• Внимание! На сайте открылся форум женской консультации, где можно задать вопрос врачу гинекологу онлайн.

  • Термин "острый живот" объединяет большую группу заболеваний органов брюшной полости, остро возникающих и угрожающих жизни, от которых большинство больных могут быть излечены только с помощью экстренного хирургического вмешательства. Частота отдельных заболеваний упомянутой группы у беременных сходна или несколько превышает таковую вне беременности. "Острый живот" - не редкость в акушерской практике. Операции по его поводу производятся примерно у 0,2 % беременных.

    Чаще всего встречаются поражения органов желудочно-кишечного тракта: аппендикса (составляет до 90 % причин "острого живота" при беременности), желчного пузыря и поджелудочной железы, желудка, кишечника. Клинику "острого живота" могут обусловить гинекологические заболевания (перекрут ножки измененных и неизмененных придатков, нарушения питания миом, внутренние кровотечения и т. п.), различные осложнения беременности, родов и послеродового периода (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий и совершившийся разрыв матки, септические осложнения), а также заболевания органов, расположенных вне брюшной полости (почки, легкие, сердце).

    Многообразие причин "острого живота" делает диагностику его нелегкой. При беременности поздних сроков и в родах трудности диагностики возрастают, что неминуемо сказывается на своевременности операции и играет решающую роль в ухудшении прогноза для матери и плода.

    Летальность при различных заболеваниях группы "острого живота" значительно выше, чем у небеременных, хотя статистически достоверных современных сведений об этом почти не имеется. Сравнивая данные зарубежных авторов, можно прийти к выводу, что при остром аппендиците она в 2,5-3 раза, а при отдельных видах кишечной непроходимости в 2—4 раза [Schmitt W., 1979] превосходит таковую у небеременных.

    Помимо повышенной опасности для матери, острые заболевания брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное ее прерывание, гибель плодов, смерть новорожденных. Подобные осложнения, по данным разных авторов, отмечаются у 5—7 % женщин с острым аппендицитом, у 50—70% при отдельных формах кишечной непроходимости, при перитоните гибель детей достигает 90 %. Причиной этих потерь является не только инфицирование плода, плаценты, матки, но и интоксикация (в том числе лекарственная), гипертермия, нарушение гомеостаза у матери.

    Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока беременности и в родах, что связано с возрастанием диагностических трудностей и, следовательно, с задержкой операции.

    Симптоматика любых заболеваний при беременности та же, что и вне ее. Проявление симптомов, обычно типичное в начальные сроки беременности, может стать весьма стертым в поздние сроки и в родах. Это объясняется не только значительным изменением топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стенки, недоступностью для пальпации отдельных органов, оттесненных маткой. Главная причина стертости клинической картины кроется в изменениях реактивности организма женщины при беременности. Известно, что рефлекторная деятельность во многом зависит от гормонального фона, который у беременных весьма отличен от небеременных. Кроме того, фон этот непостоянен и различен в разные сроки беременности, что не может не сказаться на формировании клинических проявлений заболеваний. Поэтому закономерно, что различные патологические процессы, развиваясь на сходном фоне, нередко приобретают общие черты. Одной из них является стертость клинических проявлений заболеваний в поздние сроки беременности и в родах. Похожи и трудности дифференциальной диагностики различных форм группы "острого живота" с одними и теми же заболеваниями: пищевой интоксикацией, пиелонефритом, коликами, а также с разными формами акушерской патологии (начавшиеся схватки, преэклампсия, отслойка нормально расположенной плаценты или даже разрыв матки).

    Особую сложность для диагностики представляет то обстоятельство, что при беременности пиелонефрит или упомянутая акушерская патология могут иметь место на самом деле, спровоцированные хирургическими заболеваниями или им сопутствующие.

    В мировой литературе содержится множество сообщений о том, как больных с хирургическими заболеваниями (аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость и др.) оперировали по акушерским показаниям, чаще всего из-за подозрения на отслойку нормально расположенной плаценты. Причиной подобной ошибки служило необычное напряжение матки (гипертонус) в сочетании с ее болезненностью и ухудшением общего состояния больной, появляющимися иногда в поздней стадии развития любой абдоминальной катастрофы.

    Ведущим в диагностике "острого живота" у беременных является внезапное появление болей, сопровождающихся тошнотой и рвотой (последних при беременности свыше 16 нед обычно не бывает), болезненности всего живота или его отделов, защитного напряжения мышц, местного или общего вздутия живота, усиленной перистальтики кишечника, притупления перкуторного звука в отлогих местах, симптомов раздражения брюшины и т. п. Большое значение приобретают дополнительные методы исследования, хотя некоторые из них (например, рентгенологические, лапароскопия) имеют при беременности ограниченное применение.

    При запущенности процесса практически при всех формах "острого живота" индивидуальные черты заболевания стираются, преобладающими становятся проявления перитонита, интоксикации. Как правило, к ним присоединяются уже выраженные признаки угрозы или начала прерывания беременности. В подобных случаях необходимость операции становится очевидной, но она уже имеет запоздалый характер, связана со значительными техническими трудностями, что нередко и предопределяет неблагоприятный исход.

    Любое заболевание группы "острого живота" следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода и предпринимать все меры для ее устранения.

    Предоперационная подготовка, необходимая при многих заболеваниях, должна быть особенно полноценной и тщательной у беременных. Корригирующую инфузионную терапию следует проводить длительно, рационально, включать в нее переливание крови и ее заменителей, введение белков, электролитов, витаминов.

    Эндотрахеальный наркоз, как обеспечивающий оптимальные условия для матери и плода в отношении оксигенации, а также минимальную травматичность операции, предпочтительно использовать и в ранние сроки беременности. Во второй ее половине его применение должно стать обязательным. Операцию необходимо производить со вторым ассистентом, максимально бережно, через достаточный разрез.

    Течение операции у беременных может быть осложненным из-за измененной топографии органов, хрупкости и повышенной кровоточивости тканей. Само вмешательство на органах брюшной полости производится типично, сходными являются показания к дренированию или тампонаде. Отношение к беременности является одним из самих спорных вопросов при "остром животе".

    Необходимость предварительного опорожнения матки чаще всего обосновывается справедливыми опасениями за судьбу ребенка, невозможностью выполнения основной операции, боязнью генерализации перитонита в послеоперационном периоде из-за наступивших родов, а также неуверенностью в исходе заболевания для матери, на который прогрессирующая беременность может оказать неблагоприятное влияние (случаи панкреатита, паралитической кишечной непроходимости).

    Многие авторы считают непоказанным прерывание беременности, если даже операция производится в родах. Наступление родов после операции считается меньшим злом, чем производство кесарева сечения при инфицированной брюшной полости. Опасения развития метроэндометрита и перитонита даже при применении своевременного и массивного лечения антибиотиками широкого спектра действия являются достаточным основанием для удаления матки в тех редких случаях, когда к кесареву сечению бывают вынуждены прибегать в условиях разлитого перитонита.

    При любых острых заболеваниях органов брюшной полости следует помнить о том, что при возникновении тяжелейших ситуаций забота о безопасности женщины должна преобладать над всеми другими соображениями, в том числе и над опасениями за судьбу плода.

    В последующем изложении поднятые вопросы более подробно рассмотрены применительно к отдельным заболеваниям группы "острого живота".



    • Акушерский перитонит после родов
      Воспаление брюшины — перитонит, является наиболее опасным осложнением острых заболеваний органов брюшной полости. По определению акушерский перитонит — это реакция организма на конфликт...
    • Перитонит после кесарева сечения
      Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в нескольких вариантах, в зависимости от пути инфицирования. 1-й вариант: операция кесарева сечения была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего
    • Перекрут ножки опухоли яичника при беременности
      Опухоли яичника встречаются при беременности нередко — в 1,2—1,3 % случаев. Гистологическая структура их разнообразна: встречается описание почти всех опухолей, в том числе и злокачественных.
    • Нарушения питания узла миомы матки
      Миома матки является нередким осложнением беременности, родов и послеродового периода, встречаясь в 0,2—1 % случаев. В то же время у женщин с миомой в 2—6 % наблюдений выявляется беременность. Свы...
    • Диагностика острого аппендицита во время беременности
      Диагностика острого аппендицита в начальные сроки беременности мало отличается от таковой у небеременных, но и она бывает затрудненной
    • Беременность и аппендицит, острый аппендицит при беременности
      Острый аппендицит является самым частым из хирургических заболеваний органов брюшной полости, составляя при беременности около 90 % всех случаев «острого живота». Среди женщин, больных аппендицитом
    • Острый холецистит и беременность
      Острым холециститом чаще болеют женщины с нарушением обмена веществ, во время беременности особое значение приобретает развивающаяся гиперхолестеринемия. Существенную роль в развитии холецистита и...
    • Острый панкреатит и беременность
      Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место [Савельев В. С. и др., 1983]. По сводной мировой статистике, приводимой И. П. Ивановым и соавт. (1980), частота панкр...
    • Острая непроходимость кишечника и беременность
      Острая непроходимость кишечника (ОНК) является одним из самых грозных и частых заболеваний органов брюшной полости. Больные с этой патологией занимают 1,2—3,5 % коек хирургических стационаров, лет...
    • Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и беременность
      Перфорация гастродуоденальных язв при беременности встречается исключительно редко. Это объясняется не только редкостью сочетания язвенной болезни с беременностью (от 1:25000 до 1:75000), но и бла...
    • Профилактика некоторых осложнений при «остром животе»
      Профилактика осложнений острых заболеваний органов брюшной полости при беременности должна начинаться задолго до ее наступления. Активное выявление и плановое лечение женщин репродуктивного возрас...


    X