Острый холецистит при беременности

Острым холециститом чаще болеют женщины с нарушением обмена веществ, во время беременности особое значение приобретает развивающаяся гиперхолестеринемия. Существенную роль в развитии холецистита играет инфекция. Отрицательно сказываются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, которые могут рефлекторно повлиять на функцию желчного пузыря. Образование камней в желчном пузыре и развитие в последующем желчнокаменной болезни патогенетически связаны с холециститом, по существу, эти два процесса неотделимы.

Классификация острого холецистита по А. М. Джавадяну и Л. Б. Крылову (1976)

I. Неосложненный холецистит.

1. Катаральный («простой») холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего.

2. Деструктивный холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего:

1) флегмонозный;

2) гангренозный.

II. Осложненный холецистит.

1. Окклюзионный (обтурационный) холецистит (инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена желчного пузыря).

2. Прободной холецистит с явлениями местного или разлитого перитонита.

3. Острый холецистит, осложненный поражением желчных протоков:

1) холедохолитиаз, холангит;

2) стриктура общего желчного протока, папиллит, стеноз дуоденального сосочка

4. Острый холецистопанкреатит.

5. Острый холецистит, осложненный пропотным желчным перитонитом.

Врачи-акушеры должны придерживаться классификации, широко используемой в хирургической практике, так как в зависимости от формы холецистита будут меняться клинические симптомы и тактика врача (проведение консервативного лечения или срочного хирургического вмешательства).

Диагностика острого холецистита, как и других острых заболеваний органов брюшной полости при беременности, связана с известными трудностями, которые обусловливаются не только изменением топографоанатомических взаимоотношений, но и иной реакцией беременных на воспалительный процесс. Развивающиеся на фоне заболевания угроза прерывания беременности или роды могут еще более затруднить диагностику. Следует напомнить, что хронические холецистит и панкреатит в связи с беременностью обостряются у 30 - 35 % женщин [Ногалнер А. М., 1976].

Заболевание проявляется болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в плечо; иногда боли имеют тупой характер. Присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние больной сначала остается удовлетворительным. При пальпации обнаруживается болезненность в области желчного пузыря. Появляется боль при поколачивании правой реберной дуги (симптом Ортнера); боль на вдохе при пальпации правого подреберья (симптом Кера); болезненность между ножками правой грудиноключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси) и т. п.

Уточнению диагноза могут помочь данные анамнеза о наличии у больной или ее ближайших родственников заболеваний желчного пузыря (известна семейная предрасположенность к холециститу), а также о связи заболевания с нарушением диеты. Из обменной карты беременной следует выяснить, нет ли у нее токсикоза, определить его стадию и степень.

Помогает диагностике острого холецистита ряд лабораторных исследований: анализы крови, мочи (общий и на желчные пигменты), дуоденальное зондирование (при отсутствии угрозы прерывания беременности, высокого АД) с последующим биохимическим и бактериологическим исследованием желчи, особое внимание обращают на наличие лейкоцитов, холестерина, билирубина. В I и II триместрах беременности с успехом применяют ультразвуковое исследование; холецистографию следует отложить на послеродовой период.

Как указывают М. М. Шехтман и соавт. (1981), в послеродовом периоде могут быть использованы радиоизотопный и эндоскопический методы исследования. Дифференциальную диагностику холецистита при беременности проводят прежде всего с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, при наличии желтухи - с вирусным гепатитом, из акушерской патологии - с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. При выявлении признаков острого холецистита у беременной или родильницы тактику их ведения всегда необходимо согласовывать с хирургами.

Экстренная операция может быть показана редким больным: только при наличии разлитого перитонита или резкой интоксикации.

Все остальные больные должны находиться под динамическим наблюдением акушеров и хирургов и получать комплексное консервативное лечение: голод в первые 24 - 48 ч, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, альбумина, изотонического раствору натрия хлорида. Широко используют спазмолитики (платифиллин, но-шпу, папаверин, баралгин), иногда - антибиотики. При стихании симптомов и сроке беременности более 36 - 37 нед проводится подготовка мягких родовых путей для досрочного родовозбуждения.

При неэффективности консервативных мероприятий вопрос об операции должен быть решен в первые 2 - 3 сут. При выявлении показаний к отсроченной операции Она выполняется через 3 - 4 нед от начала заболевания при полной ликвидации всех острых явлений. Операция на желчном пузыре и ходах производится по тем же правилам, как и вне беременности.

Тактика в отношении беременности избирается индивидуально. Родоразрешение обычно следует проводить через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания. Кесарево сечение производится только по акушерским показаниям.

При неосложненном холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетворительный. Практическому врачу необходимо помнить, что обострение хронического холецистита нередко возникает в послеродовом периоде.

Профилактика обострения холецистита у беременных сводится к диетотерапии, своевременному лечению заболевания до беременности.