Острый панкреатит и беременность
Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место [Савельев В. С. и др., 1983]. По сводной мировой статистике, приводимой И. П. Ивановым и соавт. (1980), частота панкреатита колеблется от 1:2880 до 1:11464 родов. Летальность при нем несколько выше, чем у небеременных женщин. Перинатальная смертность составляет 38 %. Наличие беременности может существенно затруднять диагностику.
По данным В. С. Савельева и соавт. (1983), причины возникновения острого панкреатита можно разделить на три группы:
1) механические (билиарно-панкреатический, или дуоденальнопанкреатический рефлюкс, внутрипротоковая гипертензия и др.);
2) нейрогуморальные (стрессовые ситуации, «гормональные» панкреатиты у беременных в связи с повышением стероидогенеза и др.); 3) токсико-аллергические (инфекция, иммунобиологические нарушения, влияние лекарств). Острый панкреатит следует относить к полиэтиологическим заболеваниям. Согласно концепции В. С. Савельева, его нужно рассматривать как жировой (липазный) и геморрагический (протеазный) панкреонекробиоз, как асептическое воспаление с последующим развитием некроза и присоединением вторичной инфекции.
Наибольшее распространение получила клннико-морфологическая классификация панкреатита, широко используемая практическими врачами.
Классификация панкреатита по В.С. Савельеву, В. Н. Буянову, Ю. В. Огневу (1983)
I. Клинико-анатомические формы:
1. Отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз).
2. Жировой панкреонекроз.
3. Геморрагический панкреонекроз.
II. Распространенность процесса:
1. Локальный (очаговый).
2. Субтотальный.
3. Тотальный.
III. Течение заболевания:
1. Абортивное.
2. Прогрессирующее.
IV. Периоды болезни:
1. Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока.
2. Период функциональной недостаточности паренхиматозных органов.
3. Период дегенеративных гнойных осложнении.
Клинические симптомы панкреатита
В большинстве случаев заболевание начинается остро с опоясывающих болей в верхней части живота, тошноты, рвоты. Боли иногда принимают постоянный характер, повышается температура тела. Живот часто вздут, отмечается парез кишечника. При геморрагическом панкреонекрозе состояние больных ухудшается, снижается АД, развивается многократная рвота, значительно повышается температура, боли в животе носят резкий характер. Симптомы зависят от клинической формы заболевания, распространенности и течения процесса. Вследствие развития в брюшной полости воспалительного процесса нередко появляются признаки угрозы прерывания беременности, что затрудняет диагностику панкреатита.Диагностика панкреатита
Лабораторные исследования, проводимые в динамике, имеют очень большое значение в диагностике панкреатита и его форм. В сыворотке крови определяют повышенное содержание липазы и амилазы. Содержание последней повышается уже через 8 ч от начала заболевания, однако прогноз не определяет, так что полученные данные лабораторного исследования необходимо всегда сопоставлять с клинической картиной. Повышение содержания амилазы (диастазы) в моче имеет диагностическое значение, но оно наступает позднее (через I - 2 сут). При остром панкреатите обычно наблюдаются изменения содержания сахара в крови; развитие гипергликемии свидетельствует о тяжести заболевания.
Большое прогностическое значение придают определению содержания кальция крови: длительное снижение его может свидетельствовать о прогрессировании заболевания. У большинства женщин нарастает лейкоцитоз, который может достигать 50* 109/л.
При дифференциальном диагнозе прежде всего следует исключить преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, пиелонефрит, острый холецистит, тем более, что последний нередко сочетается с панкреатитом.
Лечение панкреатита при беременности
Лечение панкреатита следует начинать как можно раньше. Оно должно быть комплексным. На ранних этапах развития заболевания главными задачами терапии являются борьба с шоком, подавление функции поджелудочной железы; затем - борьба с инфекцией и другими осложнениями; на всем протяжении заболевания - борьба с интоксикацией. С этой целью в течение нескольких суток больным нельзя давать ни есть, ни пить; необходимо постоянно отсасывать желудочное содержимое. Инфузионная терапия начинается с введения литической (1 мл 0,1 % раствора атропина, 1 мл 2 % раствора промедола и 1 мл 1 % раствора димедрола) и глюкозо-новокаиновой смеси, а также раствора Рингера - Локка, реополиглюкина.
Обязательно добавляются белковые препараты, витамины, спазмолитики и анальгетики (но-шпа, платифиллин, папаверин, баралгин, анальгин и т. п.), мочегонные средства. Как можно раньше следует начинать введение ингибиторов протеолитических ферментов: трасилола (ФРГ), контрикала (ГДР), гордокса (ВНР), пантрипина. Дозы антипротеазных препаратов определяются течением заболевания, динамикой ферментограммы крови. При тяжелых формах используются ударные дозы. Суточная доза контрикала - 60 ООО ЕД, при геморрагическом панкреонекрозе увеличивается до 120 000 - 160 000 ЕД.
Нередко состояние больных улучшают паранефральная новокаиновая блокада, введение магния сульфата. Некоторые авторы с успехом применяют охлаждение поджелудочной железы через желудок (гипотермия уменьшает активность ферментов). Для предотвращения нагноения назначают пенициллин, ампициллин. Применение тетрациклина, широко рекомендуемое при панкреатите, у беременных противопоказано. Больную должны постоянно наблюдать и лечить хирурги, так как в некоторых случаях возникает необходимость в оперативном вмешательстве. Острый панкреатит у беременных нередко протекает тяжелее, чем вне беременности.
Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально. При беременности до 12 нед показано ее прерывание. После 36 нед широко применяют досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. При возникновении угрозы прерывания беременности любого срока терапию, направленную на ее сохранение, проводить нецелесообразно.
При необходимости хирургического лечения панкреатита предварительно следует произвести кесарево сечение, желательно - экстраперитонеальное. Если трансперитонеальное кесарево сечение производят при наличии перитонита, оно должно заканчиваться удалением матки.
Исходы для плода часто неблагоприятны. Наибольший процент внутриутробной гибели падает на II триместр беременности - 46,6 %, в III триместре дети гибнут у 38,2 % женщин.
Профилактика острого панкреатита должна начинаться еще до беременности с выявления и лечения всех женщин с хроническим панкреатитом и холециститом. Женщины обязаны соблюдать соответствующую диету. В течение всей беременности эти женщины должны находиться под тщательным наблюдением: при появлении малейших признаков обострения процесса - как можно раньше начинать лечение.