Диагностика острого аппендицита во время беременности
Дифференциальная диагностика острого аппендицита при беременности поздних сроков может сопровождаться значительными трудностями: надо не просто исключить то или иное заболевание, как это обычно делается, а найти его место в общих проявлениях болезни. Вопросы дифференциальной диагностики хорошо освещены в руководствах по хирургии, поэтому напомним только о том, что при явлениях заболеваний мочевыделительной системы всегда надо помнить о возможности ретроцекального аппендицита и проверять соответствующие симптомы.
Явления угрожающего или начавшегося прерывания беременности затрудняют диагностику острого аппендицита. При обследовании больной следует обращать внимание на вторичность появления схваток, несоответствие болевой реакции характеру сокращений матки, на длительность болей, трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими изменениями шейки матки.
При отсутствии явных причин, способствующих инфицированию в родах или при аборте, следует должным образом оценивать признаки имеющегося воспалительного процесса, сопоставляя их с болями в правой половине живота. Помимо ритмических сокращений матки, примерно у 5 % женщин в поздние сроки беременности может возникнуть необычное ее напряжение (гипертонус), которое легко может привести к мысли о преждевременной отслойке плаценты, тем более вероятной, что оно нередко сочетается с болезненностью матки.
При сохраняющемся подозрении на острый аппендицит должно настораживать любое необычное или недостаточно объяснимое проявление болезни. Многократная рвота, не характерная для беременности поздних сроков, лейкоцитоз свыше 12 000/л со сдвигом формулы, тахикардия, повышение температуры тела, иногда озноб, нетипичные зоны болей и болезненности, появление болезненности и гипертонуса матки, болей при смещении ее в любую сторону, а также влагалищных сводов, боли при движении правого бедра и т. п. чаще всего являются признаками генерализации процесса. Выжидание классической картины острого аппендицита опасно вообще, тем более оно опасно у беременных. В поздние сроки беременности многократно описаны и наблюдались нами случаи чрезвычайно быстрого развития процесса с возникновением перфорации отростка за считанные часы. Вероятно, этому способствует склонность беременных к сосудистым спазмам и тромбозам.
Повышенная летальность у беременных диктует необходимость производства операции даже при легко протекающих, затухающих приступах острого аппендицита, так как предугадать дальнейшее развитие процесса невозможно. В любом случае риск операции для матери и плода несравненно меньше, чем развитие осложненных форм аппендицита. Консервативное лечение легких форм аппендицита антибиотиками, кое-где еще изредка практикуемое, должно быть отвергнуто как крайне опасное.
Вопросы дооперационной подготовки, техники операции, послеоперационного ведения разработаны хирургами достаточно подробно. При лечении беременных следует пользоваться общепринятыми рекомендациями, уточнив лишь некоторые детали. Представляется, что эндотрахеальный наркоз с ИВЛ должен вытеснить местную анестезию и в ранние сроки беременности, во II половине беременности его применение должно стать обязательным, так как только эндотрахеальный наркоз способен обеспечить достаточную оксигенацию матери и страдающего плода, а также минимальную травматичность операции.
В первой половине беременности чаще всего вполне достаточен разрез Волковича — Дьяконова, во второй — пользуются его модификациями с учетом срока беременности (чем он больше, тем разрез производят выше) и места наибольшей болезненности. К срединному разрезу следует прибегать в редких случаях сочетания острого аппендицита и акушерской патологии, требующей немедленного родоразрешения (предлежание плаценты, ее отслойка и т. п.), а также при разлитом перитоните с целью создания условий для санации брюшной полости и установления дренажей для инфузии или перфузии антибиотков в послеоперационном периоде. Введение дренажей и тампонов производят по тем же показаниям, что и вне беременности.
Вопрос об отношении к беременности до настоящего времени остается спорным. В отечественной и зарубежной литературе содержится большое количество самых противоречивых мнений: от рекомендаций оставлять матку неприкосновенной при любом аппендиците и любом сроке беременности до требования производить кесарево сечение во всех случаях: начиная с 28 или 32 нед беременности, не говоря уже о родах. Ряд авторов в интересах плода рекомендуют производить кесарево сечение при разлитом перитоните [Schmitt W., 1979].
В руководствах последних лет прослеживается общая тенденция. Н. С. Бакшеев (1977) считает неоправданным производство кесарева сечения при остром аппендиците ни при доношенной беременности, ни в родах. Мнение хирургов сформулировано В. С. Савельевым и Б. Д. Савчуком (1976) и заключается в следующем: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности. Исключение авторы делают лишь для случаев разлитого перитонита при беременности свыше 36 нед из-за опасения наступления родов.
Операцию рекомендуют начинать с кесарева сечения, затем производят аппендэктомию, туалет и дренирование брюшной полости. Авторы считают, что при остром аппендиците в родах кесарево сечение можно производить лишь по акушерским показаниям.
Учитывая данные литературы и опыт, накопленный в клинике акушерства и гинекологии I Ленинградского медицинского института имени академика И. П. Павлова, мы пришли к убеждению, что никакая форма аппендицита, в том числе и осложненная перитонитом, не является основанием для прерывания беременности любого срока.
Опасения генерализации инфекции вследствие наступивших вскоре после операции родов представляются преувеличенными. К кесареву сечению, производимому перед аппендэктомией, следует прибегать лишь в исключительных случаях сочетания острого аппендицита с тяжелой акушерской патологией: кровотечением из-за предлежания или преждевременной отслойки плаценты, угрожающим разрывом матки. Необходимость в опорожнении матки может возникнуть и в тех редких случаях, когда величина ее может явиться препятствием к выполнению основной операции.
Опасность грозных септических осложнений, развивающихся в послеродовом периоде, несмотря на применение антибиотиков, особенно значительна после кесарева сечения, произведенного в условиях выраженной инфекции. Поэтому вынужденное по упомянутым редким показаниям кесарево сечение, производимое в условиях разлитого перитонита, следует заканчивать удалением матки. Широкое дренирование брюшной полости в подобных случаях следует дополнять кольпотомией.
Ведение беременных в послеоперационном периоде, профилактика и терапия осложнений острого аппендицита должны проводиться по принятым в хирургии правилам с учетом ряда особенностей, изложенных в соответствующем разделе руководства. Следует особо подчеркнуть, что и после выписки из стационара за женщинами следует очень тщательно наблюдать, а иногда и лечить их. При проверке отдаленных результатов лечения острого аппендицита выяснено, что потери детей в отдаленные от операции сроки достигают 5—8 %.
Течение родов у женщин, перенесших при беременности аппендицит, бывает чаще, чем обычно, патологическим, со склонностью к кровотечениям. Была прослежена до 16-летнего возраста судьба детей, родившихся у матерей, которые перенесли аппендэктомию во время беременности. Почти четвертую часть их нельзя считать полностью здоровыми. У детей выявлены признаки органического или функционального поражения ЦНС, нарушения физического развития, склонность к различным заболеваниям (особено пневмонии). Таким образом, становится очевидным, что проблема острого аппендицита у беременных не должна ограничиваться чисто лечебными вопросами, хотя они и исключительно важны. Все большее значение должны приобретать вопросы профилактики, полноценной реабилитации, перинатальной охраны плода.