Акушерский перитонит после родов

Воспаление брюшины -перитонит, является наиболее опасным осложнением острых заболеваний органов брюшной полости. По определению К. С. Симоняна (1976), перитонит - это реакция организма на конфликт патогенного агента с брюшиной на фоне той или иной реактивности организма. Как известно, воспаление — это реакция на повреждение, в ответ на которое происходят изменения на клеточном и субклеточном уровнях.

В отечественной и зарубежной литературе проблема эта освещается широко и разносторонне. За последние годы вышел ряд работ В. П. Баскакова (1976, 1980), Б. Л. Гуртового и соавт. (1981), В. И. Кулакова и соавт. (1984) и др., в которых подробно изложены вопросы диагностики, терапии, профилактики акушерского перитонита. Вместе с тем на основании данных лечебно-контрольных комиссий можно обратить внимание на то, что у практических врачей порой возникают затруднения в диагностике этого осложнения, приводящие к несвоевременности хирургического лечения. По данным Б. Л. Гуртового и соавт. (1981), перитонит после операции кесарева сечения наблюдался в 0,35 % случаев.

Сложность диагностики акушерского перитонита обусловлена рядом факторов:

1. особенностями нейроэндокринной перестройки, характером гуморального и клеточного иммунитета беременных и родильниц;
2. наличием осложненного течения беременности и родов;
3. оперативным родоразрешением (частота кесарева сечения за последние годы возросла с 3 до 11 %);
4. сопутствующими заболеваниями;
5. наличием ассоциаций бактерий, как аэробных, так и неспорообразующих анаэробных.

Учащение случаев акушерского перитонита связано с общим нарастанием во всем мире числа гнойно-воспалительных заболеваний.
Развитие перитонита в послеродовом периоде чаще всего обусловлено:

1. метроэндометритом, метротромбофлебитом, параметритом с последующей генерализацией инфекции, а также инфицированным расхождением швов на матке после операции кесарева сечения;
2. заболеваниями придатков матки (перфорацией пиосальпинкса, разрывом капсулы кистомы яичника или перекрутом ее ножки);
3. более редко встречающимися экстрагенитальными заболеваниями (острым аппендицитом, повреждениями стенки кишки или мочевого пузыря, эндогенной инфекцией).

Перитониты классифицируют по этиологическому фактору, по клиническому течению, по характеру экссудата (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и др.), по распространенности (общий и местный). И. М. Старовойтов (1972) делит перитониты в акушерско-гинекологической практике на 3 группы:

• 1) острые, подострые, хронические;
• 2) послеродовые, послеабортные, после операции кесарева сечения;
• 3) по виду возбудителя.

Нами используется классификация К. С. Симоняна, предложенная в 1971 г., в которой отражена динамика процесса: 1 фаза — реактивная, II фаза — токсическая, III фаза — терминальная.

Для распознавания перитонита и его фазы необходимо всесторонне оценивать анамнез: имелись ли у родильницы сопутствующие заболевания, токсикоз; какие наблюдались особенности течения родового акта; не было ли очагов эндогенной инфекции; характер оперативных вмешательств и проводимой терапии.

Практический врач должен быть знаком с общей характеристикой фаз перитонита и теми нюансами заболевания, которые присущи именно акушерскому перитониту.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние относительно удовлетворительное, больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника. Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. По данным И. А. Ерюхина и соавт. (1982), кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов существенно не меняется.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятельность ферментативной системы — значительно повышается КФ и ЩФ лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов. Нарастает лейкоцитоз.

При терминальной фазе перитонита изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения ЦНС. Общее состояние тяжелое, больные вялые, адинамичные. Нарушается моторная функция кишок. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не прослушиваются, имеется угнетение активности ферментов.

Таким образом, остается незыблемым: чем больше времени проходит от начала заболевания, тем в большей степени «брюшная полость ведет себя негативно». Этим объясняется чрезвычайная важность ранней диагностики перитонита, ибо лечение, начатое в реактивную фазу, дает наилучшие результаты. Клиническое течение акушерского перитонита отличается многообразием, обусловленным причиной, вызвавшей его, и состоянием организма женщины. Наибольшие трудности для диагностики представляет перитонит после операции кесарева сечения. В данном разделе мы остановимся именно на этой форме перитонита.