Беременность и аппендицит, острый аппендицит при беременности
Острый аппендицит является самым частым из хирургических заболеваний органов брюшной полости, составляя при беременности около 90 % всех случаев «острого живота». Среди женщин, больных аппендицитом, встречается до 3—3,5 % беременных. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных несколько выше, чем у остальных женщин. Распределение частоты заболевания по срокам беременности неравномерно. Свыше 60 % заболеваний приходится на I половину беременности, причем большинство из них на I триместр. В последующем частота аппендицита остается примерно равной, снижаясь к концу беременности. Аппендицит в родах встречается редко.
Классификация аппендицита у беременных
Предложено немало классификаций острого аппендицита. У беременных чаще всего различают простую (катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы заболевания. Все эти формы являются стадиями развития единого процесса, для возникновения которых при прогрессирующем течении заболевания необходимо определенное время: для катарального аппендицита — 6—12 ч, для флегмонозного — 12— 24 ч, для гангренозного — 24—48 ч, позднее может наступить уже и перфорация отростка [Савельев В. С, Савчук Б. Д., 1976].
Естественным следствием развития аппендицита у беременных является ухудшение результатов его лечения по мере отдаления операции от начала заболевания. Летальность среди оперированных позднее 48 ч от начала заболеваний в 7 раз выше, чем среди оперированных до 6 ч.
По имеющимся данным, 20—24 % беременных с острым аппендицитом поступают в больницу спустя 48 ч от начала заболевания, что в 2—2,5 раза выше соответствующих цифр вне беременности. Поэтому неудивительно, что у беременных, особенно в поздние сроки, гангренозный аппендицит встречается в 5—6 раз, а перфоративный в 4—5 раз чаще, чем у небеременных [Ваег I. et al., 1975].
Летальность при остром аппендиците составляет 0,25 % [Савельев В. С. и др., 1976]. У беременных она обычно выше. За рубежом летальность среди беременных при остром аппендиците достигает 2,5—3 %. Нарастая со сроком, она в последнем триместре в 4 раза превышает летальность в ранние сроки. При перфоративном аппендиците летальность среди беременных возрастает в 10-30 раз [Butters G., 1975; Schmitt W., 1979, и др.].
Потеря детей при остром аппендиците у матери во многом зависит от тяжести ее заболевания и составляет 5—7 %. При деструктивном аппендиците у матери перинатальная смертность в 11 —12 раз выше, чем при простом. Во II половине потери детей в 5 раз выше, чем в I. Особенно опасно развитие перитонита, при котором погибает большинство (до 90 %) детей.
Очевидно, что у беременных роль ранней диагностики особенно велика, ибо от нее в конечном счете зависит прогноз для матери и плода.
Диагностика острого аппендицита при беременности основывается на тех же симптомах, что и вне ее. Характерными признаками являются внезапность заболевания, возникновение болей сначала в эпигастрии, затем смещение их в правую подвздошную область, учащение пульса, появление рвоты, локальной болезненности при пальпации правой подвздошной области, повышение температуры тела. В дальнейшем присоединяются симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц и другие аппендикулярные симптомы.
Клиника острого аппендицита при беременности
Чрезвычайное разнообразие клинической картины заболевания еще более усугубляется у беременных. То, что обычно принято считать классической картиной заболевания, при беременности чаще всего является свидетельством запущенности процесса.
Клинические проявления аппендицита во многом зависят от патологоанатомических изменений в отростке, а также от его расположения в брюшной полости. До тех пор, пока воспалительный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину, проявления заболевания не зависят от его локализации и выражаются в изменениях самочувствия больной, пульса, температуры, появлении болей в эпигастральной области и рефлекторной рвоты, нарастании лейкоцитоза.
При переходе воспаления на брюшину, сначала висцеральную, а потом и париетальную локализация отростка оказывает существенное влияние на клинику болезни, создавая трудности в дифференциальной диагностике.
В этой фазе заболевания имеется болезненность в правой подвздошной области или выше, вплоть до подреберья, в зависимости от степени смещения слепой кишки и отростка маткой. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц брюшной стенки у беременных нередко отсутствуют или слабо выражены из-за растяжения брюшной стенки. При запаянности отростка старыми сращениями (у 2/3 беременных в анамнезе имеются приступы аппендицита), при атипичной локализации (например, ретроцекальной) или при перемещении его за матку воспалительный процесс может долго не переходить на париетальную брюшину. В этих случаях все симптомы могут быть стертыми и появляться поздно — уже при генерализации инфекции в брюшной полости. Развитие перитонита происходит легче в поздние сроки беременности, при которых условия для отграничения процесса ухудшаются.
Беременность изменяет реактивность организма, поэтому о тяжести заболевания могут свидетельствовать не столько местные, сколько общие его проявления (нарастание частоты пульса, значительное повышение температуры тела, учащение рвоты, нарастание лейкоцитоза и сдвига формулы влево). Нередко обращают на себя внимание вздутие живота, затруднение дыхания, выраженная одышка.
Диагностика острого аппендицита при беременности
Диагностика острого аппендицита в начальные сроки беременности мало отличается от таковой у небеременных, но и она бывает затрудненной: обилие жалоб у женщин в эти сроки приводит к тому, что им нередко не уделяют должного внимания. Поэтому тошноту и рвоту при аппендиците иногда приписывают токсикозу, боли в животе — угрожающему аборту, перерастяжению брюшины, круглых связок и т. п.
Существенно влияет на диагностику то обстоятельство, что при беременности ряд симптомов аппендицита может быть использован только с оговорками. Это касается нередко встречающихся у беременных запоров, тошноты, рвоты, обычного физиологического лейкоцитоза. Поэтому большое значение придается не столько самому лейкоцитозу, сколько его динамике и лейкограмме. У беременных при остром аппендиците регенеративный сдвиг нейтрофилов иногда выявляется раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. М. А. Репина и соавт. (1983) указывают на то, что частота пульса выше 100 уд/мин в сочетании с лейкоцитозом свыше 12* 109/л — 14 * 10 /л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о деструктивной форме.
Следует особенно подчеркнуть, что симптомы раздражения брюшины при поражении отростка в поздние сроки беременности встречаются не столько реже, сколько позднее, чем у небеременных, нередко уже при перитоните. Из этого необходимо сделать вывод, что при беременности для подтверждения диагноза острого аппендицита не следует выжидать появления перитонеальных симптомов. Между тем изучение нами (В. А. Старовойтов) симптомокомплексов, послуживших основанием к операции у 206 беременных, показало, что по начальным проявлениям острого аппендицита оперируют лишь 28,3 % женщин: в I половину беременности 41,4%, а в поздние сроки — 14,5% больных.
Выжидание «полноты» клинической картины может быть весьма опасным, особенно во II половине беременности: при появлении симптомов раздражения брюшины перфоративный аппендицит был выявлен у каждой 6-й женщины, при появлении защитного напряжения мышц — у каждой 3-й.
К запоздалости хирургического лечения у беременных приводит не только выжидание «полноты» клинической картины заболевания. Аппендицит в своем развитии претерпевает несколько фаз, и каждая из них может проявляться весьма своеобразно. По нашим данным (В. А. Старовойтов), в «эпигастральной» фазе аппендицит нередко принимают за пищевое отравление, гастрит, рвоту беременных, холецистит и даже преэклампсию. Нередко только миграция болей облегчает диагностику.
Следует учитывать также, что в зависимости от локализации отростка воспалительный процесс в брюшной полости может приводить к прямому или токсическому поражению других органов, что проявляется клинической картиной пиелонефрита, выкидыша, преждевременных родов, реже — кишечной непроходимости, преждевременной отслойки плаценты и т. п.
О возможности сочетания аппендицита с другим заболеванием всегда надо помнить, чтобы не полагать, например, что, если у больной имеются признаки пиелонефрита, то это исключает возможность аппендицита.