• Внимание! На сайте открылся форум женской консультации, где можно задать вопрос врачу гинекологу онлайн.

  • Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в нескольких вариантах, в зависимости от пути инфицирования.

    1-й вариант развития перитонита после кесарева сечения

    1-й вариант: операция кесарева сечения была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего в виде хориоамнионита. Патологические симптомы развиваются рано, уже к концу 1-х суток или в начале 2-х. Отмечаются повышение температуры тела (38 - 39 °С), выраженная тахикардия (120 - 140 уд/мин), вздутие живота. Реактивная фаза выражена недостаточно, быстро развивается токсическая фаза. Ухудшается общее состояние, парез кишечника имеет стойкий характер. Язык сухой. Держится рвота с примесью большого количества зеленых масс, затем она становится геморрагической. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Нарастает лейкоцитоз (свыше 18- 109/л), сдвиг формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов. Развивается септический шок, нарастает сердечно-легочная, почечная недостаточность.

    2-й вариант развития перитонита после кесарева сечения

    2-й вариант возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины связано с развитием эндометрита в послеоперационном периоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удовлетворительным. Температура тела в пределах 37,4 - 37,6 °С, умеренная тахикардия (90 - 100 уд/мин), рано появляется парез кишечника. Болей в животе нет. Периодически отмечаются тошнота и рвота. Живот остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

    Обращает на себя внимание, что после проведения лечебных мероприятий прекращается рвота, отходят газы и каловые массы. Больная отмечает улучшение самочувствия, но проходит 3 - 4 ч, и все опять меняется. Возобновляется вздутие живота, рвота становится более обильной с примесью зеленых масс, вновь не отходят газы. Наиболее характерной для данного клинического варианта является возвратность симптомов. Со стороны анализов крови: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание лейкоцитоза (иногда количество лейкоцитов может быть в пределах нормы).

    При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 3 - 4-го дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. Следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз между обычным послеоперационным парезом кишечника и развивающимся перитонитом непрост. Необходимо проводить тщательное динамическое наблюдение за больной (общее состояние, пульс, АД, диурез, изменение данных пальпации и аускультации живота, клинический и биохимический анализы крови в динамике и т. п.) и сразу же начинать комплексную терапию.

    Особенно важно проанализировать и сопоставить с клинической симптоматикой фон, на котором проведена операция кесарева сечения: длительность безводного периода, наличие кольпита, объем кровопотери, травматичность операции, выявление вздутия кишечной трубки и т. п. Важным для диагностики перитонита является отсутствие улучшения состояния больной, несмотря на проводимую терапию.

    3-й вариант развития перитонита

    3-й вариант - развитие перитонита при несостоятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже - с технической погрешностью наложения. При неправильном ушивании углов раны, где может быть расслоение мышцы, выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Клинические симптомы обычно проявляются рано; с 1-х суток нарастают признаки перитонита.

    Состояние больной ухудшается, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Отмечается болезненность в этой же области. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся тахикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяется экссудат в брюшной полости, количество которого нарастает. Интоксикация наступает быстро.

    При инфицировании швов и последующей их несостоятельности заболевание проявляет свою остроту значительно позднее - на 4 - 5 - 9-е сутки. Состояние больных остается удовлетворительным, пульс 90 - 100 уд/мин. Температура тела повышается рано и стойко держится в пределах 38 - 39 °С, несмотря на проводимую терапию. Парез кишечника сначала умеренный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, отмечается болезненность над лоном. Так как кесарево сечение в настоящее время производится обычно поперечным разрезом в нижнем сегменте, симптоматика со стороны живота при этой разновидности перитонита может быть более стертой. Скопление экссудата и развитие инфильтрата происходят забрюшинно.

    Уточнению диагноза помогает влагалищное исследование, при котором определяются пониженный тонус шейки матки, свободно проходимый цервикальный канал. Можно осторожно прощупать шов: выявляется его несостоятельность, в забрюшинном пространстве - отек ткани, инфильтрация, скопление экссудата. На наличие гнойного очага позднее начинает реагировать и брюшная полость - развивается перитонит. Живот вздут, мягкий. Перистальтические шумы вначале прослушиваются отчетливо, затем становятся вялыми и исчезают.

    При прорыве содержимого в брюшную полость клиническая картина бывает достаточно выраженной. Ухудшается состояние больной, нарастает интоксикация, повторная рвота, периодически появляется жидкий стул. Живот напряжен, отмечаются выраженные симптомы раздражения брюшины.

    Нами представлено только несколько вариантов клинического течения перитонита, наиболее часто встречающихся. Несомненно, «акушерский» перитонит отличается от «хирургического»; только оценивая все факторы, указанные выше, и тщательно взвешивая все симптомы в совокупности и в динамике, можно правильно и своевременно установить диагноз. Диагностические ошибки врачей-хирургов иногда бывают обусловлены недооценкой всех признаков заболевания. Стертость клинических проявлений при акушерском перитоните - не редкость.

    Лечение перитонита после операции кесарева сечения

    Лечение перитонита хорошо разработано и отражено в многочисленных работах, в частности в монографиях К. С. Симоняна (1976), Б. Л. Гуртового и соавт. (1981), В. П. Баскакова (1976, 1980) и др.

    Поставив диагноз, необходимо немедленно приступить к оперативному лечению в сочетании с комплексной терапией, направленной на восстановление функций жизненно важных органов и всех систем организма.

    Предоперационную подготовку проводят в течение 2 - 2,5 ч, объем ее зависит от тяжести состояния больной. Проводят коррекцию ОЦК, водно-электролитных нарушений, энергетического дефицита, вводят сердечные средства.

    Под общим обезболиванием (интубация, ИВЛ) проводят операцию. Разрез брюшной стенки делают продольным, что важно для последующей санации брюшной полости и дренирования. Экссудат сразу берут для посева и определения чувствительности к антибиотикам. Производят экстирпацию матки с маточными трубами. При наличии гнойных образований придатков или кистомы яичника производят их удаление.

    Санация брюшной полости включает в себя несколько моментов. С помощью электроотсоса удаляют экссудат. Фибринозные наложения, как указывает К. С. Симонян, насильственно снимать не следует. Брюшную полость промывают раствором фурацилина 1:5000. Жидкость удаляют электроотсосом. В брыжейку тонкой кишки вводят 0,25 % раствор новокаина. При наличии показаний производят разгрузку кишечника предпочтительно с помощью трансназального дренажа. Дренирование брюшной полости показано, если гноеродно-путридный процесс нельзя надежно ликвидировать вовремя операции [Поляков Н. Г., 1978] и имеются предпосылки для его прогрессирования.

    Для этой цели используют хлорвиниловые трубки, резиновые и силиконовые дренажи. Дренирование наиболее эффективно при введении 8 - 10 микроирригаторов и четырех силиконовых или резиновых трубок, установленных под левым и правым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Широко применяют заднюю кольпотомию с последующим дренированием прямокишечно-маточного углубления. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

    Для профилактики и лечения перитонита может быть рекомендован метод перфузии брюшной полости И. И. Дерябина и М. Н. Лизанца в модификации В. П. Баскакова и соавт. (1980). В конце операции в брюшную полость вводят две полихлорвиниловые трубки (наружный диаметр 5 мм, внутренний - 4 мм, длина 40 - 45 см). На одном конце каждой из них делают 8 - 10 овальных отверстий размером 4X2 мм. Одну трубку укладывают в нижний отдел полости малого таза, вторую - в один из боковых каналов брюшной полости. Трубки выводят по углам раны или на некотором расстоянии друг от друга и фиксируют к коже. В ряде случаев дренируют подкожную клетчатку.

    В послеоперационном периоде в течение 3 - 4 дней через инфузионную систему разового применения в брюшную полость за 5 - 8 мин вводят 1500 мл указанного ниже раствора. Сразу через те же системы жидкость самотеком выводится во флаконы, расположенные ниже уровня кровати. В качестве перфузионной жидкости используют изоосмолярный плазме крови человека раствор, предложенный И. И. Дерябиным и М. Н. Лизанцом. Его состав: натрия хлорид - 6,1 г, кальция хлорид - 0,45 г, калия хлорид - 0,35 г, натрия ацетат - 3 г, глюкоза - 15 г, дистиллированная вода - 1000 мл.

    Брюшной диализ в токсической и терминальных фазах перитонита можно осуществлять проточным или фракционным способом. Больная находится в палате интенсивной терапии. Положение ее в постели с приподнятым грудным отделом, ноги несколько согнуты в коленях и тазобедренных суставах.

    Интенсивная терапия перитонита складывается из многих компонентов и проводится под контролем диуреза и биохимических исследований крови (электролиты, белки, белковые фракции, мочевина, креатинин, сахар, билирубин, КОС и др.).

    Коррекция водно-электролитных нарушений осуществляется введением препаратов калия, кальция, растворов Лабори, Рингера-Локка, полиионных растворов, 4 % натрия бикарбоната. Из белковых препаратов вводят 5 - 10 - 20 % раствор альбумина до 500 мл, протеин, плазму, белковые гидролизаты и аминокислотные смеси. Для обеспечения энергетических потребностей организма используют жировые эмульсии (интралипид - 500 - 1000 мл). Необходимо вводить 10 % раствор глюкозы до 1000 мл с соответствующим количеством инсулина, гексофосфат 5 % раствор - 100 - 200 мл, сорбит (сорбитол) 20 % раствор - 200 мл.

    Суммарно вливают до 3 л жидкости в сутки на фоне диуретиков (лазикс - не менее 40 мг внутривенно). Для борьбы с интоксикацией и улучшения микроциркуляции широко применяют реополиглюкин, гемодез, полидез, трентал (100 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить медленно!); внутримышечные инъекции 5 мл 5 % раствора унитиола. Переливание теплой или свежей консервированной крови, облученной УФЛ, 1 - 2 раза в неделю по 400 - 500 мл. Для поддержания функции печени вводят внутривенно эссенциале по 5 мл 2 раза в сутки, сирепар по 2 - 3 мл 1 раз в сутки в изотоническом растворе натрия хлорида (обязательна проба на чувствительность!).

    Для борьбы с инфекцией применяются антибиотики различного спектра и механизма действия. Необходимо обязательно определять характер возбудителя (аэробы или анаэробы) и их чувствительность к данному препарату. Широко используют для введения в брюшную полость канамицин по 1 г 2 раза в сутки.

    Для внутривенного и последующего внутримышечного применения отдают предпочтение антибиотикам широкого спектра действия (ампициллин по 1 г 6 раз в сутки; карбенициллин по 2 г через 4 ч; цепорин до 8 г в сут; диклоксациллин по 1 г б раз в сутки и др.). При лечении процесса, вызванного грамотрицательной флорой, применяют аминогликозиды.

    При обнаружении неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, устойчивых к аминогликозидам и большинству цефалоспоринов, используют следующие препараты: линкомицин (600 мг растворяют в 250 мл 5 % раствора глюкозы, вводят медленно в течение 24 ч, суточная доза 1,8 г) и метронидазол.

    До получения результатов бактериологического исследования используем комбинацию двух антибиотиков, один из них вводят внутривенно (ампициллин, бензилпенициллин), другой - внутрибрюшинно и внутримышечно (например, канамицин, по 0,5 г дважды в сутки - в брюшную полость и дважды - в мышцу).

    Витаминотерапия, сердечные средства, анаболические стероиды являются обязательными компонентами терапии. Хорошее анаболическое действие оказывает ретаболил (50 мг внутримышечно 1 раз в неделю). Не следует забывать о профилактике пневмонии.

    В случае недостаточного эффекта от проводимой терапии и тяжелой интоксикации рекомендуется гемосорбция или плазмасорбция.

    Для повышения эффективности иммунотерапии при перитоните необходимо определить иммунный статус больной. При сочетании дефицита Ти В-систем иммунитета наибольший эффект достигается при одновременном введении лейкоцитной взвеси здорового или иммунизированного донора-реконвалесцента и гипериммунной антистафилококковой плазмы. При низкой фагоцитарной активности целесообразно вначале ввести клеточные препараты, а затем уже возможна пассивная иммунизация [Карлов В. А. и др., 1983]. Учитывая нарушения функций ферментативных систем, применяют лизоцим (по 100 мг 3 раза или по 150 мг 2 раза в сутки внутримышечно). На фоне антибактериальной терапии применяют гормональные препараты (преднизолон и др.).

    Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. С этой целью применяются назогастральное зондирование; длительная перидуральная блокада; внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки, способствующего эвакуации содержимого желудка в тонкую кишку; ганглиоблокаторы типа бензогексония.

    А. И. Нечай (1981) рекомендует следующую схему введения препаратов для нормализации моторной функции кишечника: каждые 6 ч внутривенно или внутримышечно 0,5 мл 2,5 % раствора бензогексония, каждые 12 ч внутримышечно 1 - 1,5 мл 1 % раствора пирроксана (0,2 мг/кг), каждые 12 ч также внутримышечно 2 - 3 мл 0,1 % раствора обзидана (0,04 мг/кг). Прозерин (0,02 мг/кг) следует применять в тот период, когда желудок и кишечник достигают физиологической подготовленности (через 36 - 48 ч после операции). Широко применяют седативные, болеутоляющие, десенсибилизирующие средства. Таким образом, только комплексная терапия перитонита, направленная на различные механизмы его развития, может привести к благоприятному исходу.

    Профилактика перитонита

    Профилактика перитонита является важной задачей для врача-акушера. Она должна начинаться еще до наступления беременности с лечения эндогенной инфекции и продолжаться во время беременности: обязательное лечение кольпита, санация полости рта, ЛОР-органов и других очагов инфекции.

    В родах следует сводить к минимуму число влагалищных исследований, своевременно и правильно регулировать родовую деятельность, не допускать длительного безводного промежутка, снижать акушерский травматизм, предупреждать кровопотерю.

    Кесарево сечение должно быть аргументировано определенными показаниями. При наличии инфекции в матке операция противопоказана; если необходимость кесарева сечения диктуют жизненные показания, то следует удалять матку. Оперативное вмешательство должно выполняться технически правильно; шире использовать наложение швов на матку по модификации В. И. Ельцова-Стрелкова (1979).

    Корпоральное кесарево сечение должно проводиться по весьма строгим показаниям. Во время операции кесарева сечения обязательно взятие посевов околоплодных вод и со стенок матки. У родильниц группы риска по развитию послеродовой инфекции следует проводить профилактическое лечение.







    X