Нарушения питания узла миомы матки при беременности
Миома матки является нередким осложнением беременности, родов и послеродового периода, встречаясь в 0,2—1 % случаев. В то же время у женщин с миомой в 2—6 % наблюдений выявляется беременность. Свыше 70 % женщин с миомой и беременностью старше 30 лет, причем половина из них — первобеременные.
Наступление беременности возможно при любой локализации узлов. У большинства женщин миома матки не влияет на течение беременности, родов и послеродового периода. Однако возникающие у 40 % женщин осложнения нередко весьма опасны для жизни матери и плода. Чаще всего они связаны с нарушениями питания опухоли, которые отмечаются у 25 % беременных [Василевская Л. Н, Сидорова И. С, 1979].
Частое увеличение узлов миомы во время беременности объясняется не только ростом опухоли, но и отеком тканей. При этом отмечают их сдавление снаружи (особенно при низко расположенных узлах) и изнутри (растущим плодным яйцом). Кроме того, с прогрессированием беременности наблюдается смещение окружающей узлы мышечной ткани, через которую проходят сосуды.
Клиника
Клинические проявления нарушения кровоснабжения опухоли зависят от того, что преобладает, нарушение оттока или притока, и от степени нарушения питания узлов. Резкие степени нарушения питания чаще встречаются во II и III триместрах беременности и особенно в послеродовом периоде. Они приводят к частичному или полному некрозу опухоли, проявляясь возникновением резких «ишемических» болей, перитонизмом. Присоединение инфекции может вызвать гнойное расплавление опухоли с развитием перитонита, особенно опасного при разрыве ее капсулы.
При нарушениях оттока крови может произойти кровоизлияние в опухоль или ее капсулу, разрыв которой приводит к внутреннему кровотечению. Внезапные резкие боли, болезненность одного из узлов, рвота, задержка стула и газов, симптомы раздражения брюшины являются достаточным основанием для того, чтобы поставить диагноз. Иногда к клинической картине присоединяются симптомы внутреннего кровотечения. Сходную картину болезни вызывает перекрут ножки подбрюшинного узла. Боли в животе у беременных с миомой матки наблюдаются не только при некрозе узла. Они возникают при сдавлении окружающих тканей атипично расположенным узлом, при раздражении прилегающего к подбрюшинному узлу участка париетальной брюшины, при перерастяжении покрывающей узел брюшины. В некоторых случаях растяжения наступает разрыв проходящих в капсуле кровеносных сосудов с внезапным внутренним кровотечением.
Методы ультразвукового сканирования облегчают выявление трудно прощупываемых узлов, способствуют оценке их состояния.
Нарушения питания узла миомы, сопровождающиеся болями, всегда сочетаются со снижением кровенаполнения матки, что, в свою очередь, приводит к повышению ее возбудимости и сократительной активности [Василевская Л. Н., Сидорова И. С, 1979]. Весьма перспективным представляется предложение указанных авторов о профилактическом применении у беременных с узлами любой локализации спазмолитических (но-шпа, папаверин, баралгин) и токолитических (партусистен, ритодрин) средств, улучшающих кровообращение.
Результаты авторов отличны — ни одну из 234 леченных подобным способом женщин не пришлось оперировать во время беременности из-за некроза миомы. Для сравнения приведем данные Е. Н. Стафеевой и К- В. Першиной (1975): у 17,6 % подобных больных были выраженные боли, половину из них пришлось оперировать (беременность удалось сохранить лишь у трети женщин).
Боли при нарушениях питания узла нередко бывают легкими и ликвидируются при соответствующем лечении (покой, спазмолитики, болеутоляющие и т. п.).
Ведение беременных с миомой матки
Общий принцип ведения беременных с миомой матки, учитывая, что среди них преобладают первобеременные старшего возраста, заключается в максимально возможном консерватизме, стремлении отложить хирургическое решение вопроса до времени, когда плод станет жизнеспособным. В более ранние сроки операцию надо производить по весьма строгим показаниям, всегда помня, что данная беременность может оказаться последней.
В плановом порядке оперируют женщин со значительными размерами узлов и быстрым их ростом, с узлами, которые могут быть причиной привычного невынашивания. Некроз опухоли и ее инфицирование, разрыв капсулы, перекрут ножки подбрюшинного узла, ущемление в малом тазу служат показанием к срочной операции. Показанием к операции являются продолжительные, не поддающиеся лечению боли, так как в основе их также лежит некроз и развитие его осложнений — дело времени.
Объем операции у беременных чрезвычайно разнообразен: от энуклеации отдельных узлов миомы до экстирпации матки, иногда даже с придатками. Следует стремиться к наиболее щадящей операции, но при этом необходимо четко представлять и связанные с ней опасности, в частности значительную частоту прерывания беременности. У беременных не следует стараться удалить максимальное количество узлов, надо ограничиваться удалением поверхностно лежащих, тех, изменения которых и послужили поводом к операции. Профилактика прерывания беременности состоит не только в бережном проведении операции (стараться не выводить матку в рану, не применять излишних усилий, тщательный гемостаз), но и в интенсивной терапии, направленной на сохранение беременности. Эти женщины в дальнейшем нуждаются в тщательном ведении на всех этапах беременности, родов и послеродового периода.
Оставление при щадящих операциях инфицированных тканей капсулы с тромбированными сосудами грозит возникновением тромбоэмболии и септических осложнений, что особенно часто бывает при сочетании кесарева сечения с энуклеацией узлов миомы.
В настоящее время одновременно с производством кесарева сечения допустимо удалять узлы, имеющие ножку; при необходимости энуклеации глубокорасположенных узлов следует производить надвлагалищную ампутацию матки, по возможности сохраняя часть эндометрия [Вихляева Е. М. и др., 1981].