Беременность при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) является следующей формой ХНЗЛ, довольно часто встречающейся у беременных женщин. Значительный рост заболеваемости бронхиальной астмой за последние десятилетия, более тяжелое течение с учащением смертельных исходов во время астматического приступа, все еще недостаточная эффективность терапии, несмотря на беспрерывно нарастающее количество лечебных препаратов и средств,— привлекают к этой проблеме большое внимание.

 Увеличение удельного веса и тяжелое течение бронхиальной астмы обусловлены, по-видимому, ростом хронических неспецифических заболеваний легких, нерациональной терапией симпатомиметиками, антибиотиками, а также использованием гормональных препаратов без достаточных показаний. В связи с современными методами лечения больных бронхиальной астмой острой проблемой в акушерской практике являются вопросы возможности применения гормональной и бронходилатирующей терапии.

Среди больных с ХНЗЛ бронхиальная астма является одной из наиболее распространенных форм. Тесная этиологическая связь бронхиальной астмы с острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания подтверждается наблюдениями как отечественных, так и зарубежных исследователей.

Типичные приступы удушья появляются внезапно, чаще ночью, и характеризуются шумным, мучительным дыханием и слышимыми на расстоянии сухими, свистящими хрипами. Для облегчения выдоха больные принимают вынужденное сидячее положение, опираясь руками о кровать или стул, чтобы фиксировать грудную клетку. При физикальном исследовании определяются симптомы острого вздутия легких, коробочный оттенок перкуторного звука. При выслушивании в легких определяется жесткое дыхание с резко удлиненным выдохом и рассеянными сухими хрипами. Отмечаются бледность кожных покровов, цианоз, тахикардия. Приступ заканчивается спонтанно или после лекарственной терапии. Хрипы в легких быстро исчезают, и наблюдается отхождение большого количества жидкой мокроты.

Классификация бронхиальной астмы

По современной классификации, различают две основные формы БА:

• инфекционно-аллергическую
• и атопическую (неинфекционную)
.

Инфекционно-аллергическая форма возникает на основе острых или хронических неспецифических заболеваний бронхолегочного аппарата, главным образом на фоне хронического обструктивного бронхита. По мнению П. К. Булатова, инфекционно-аллергическая форма, сопровождающаяся бактериальной сенсибилизацией, наблюдается у 97 % больных бронхиальной астмой. У беременных женщин этот вариант БА является также самым распространенным. Атопическая форма БА наблюдается у лиц с повышенной чувствительностью к аллергенам неинфекционного происхождения.

Независимо от указанных форм выделяют 3 стадии развития БА:

1. предастму,
2. приступы удушья, связанные с острым спазмом бронхиальной мускулатуры или отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией вязкой слизи,
3. и астматический статус.

Приступы удушья по интенсивности могут быть легкими, средними и тяжелыми. Предастма является начальным этапом развития заболевания. Среди группы лиц с признаками предастмы преобладают молодые женщины с отягощенной наследственностью, с бытовой и пищевой аллергией. У 75 % женщин имеются нарушения функции яичников в виде так называемого дисгормонального дефекта (снижение уровня гестагенов и эстрогенов).

Приступы БА возникают на фоне обострения воспалительного процесса и могут быть единичными, эпизодическими или повторяющимися и переходящими в затяжные, угрожаемые для жизни «астматические состояния». Утяжеление и учащение приступов БА бывают связаны с длительно применяемой гормональной терапией — так называемые гормонозависимые формы. Важную роль в возникновении астматического состояния играют нарушения дренажной функции бронхов: изменение мукоцилиарного клиренса, приводящее к закупорке бронхиол густой слизью, развитие отека слизистой оболочки бронхов или преобладание бронхоспазма. У больных развиваются гипоксия и гиперкапния, декомпенсированный ацидоз и, как следствие,— гипоксическая кома, от которой больные при недостаточно интенсивной терапии могут погибнуть.

В последнее время бронхиальная астма у беременных стала встречаться чаще других заболеваний легких. Это, очевидно, связано с увеличением аллергизации населения.

Нередко бронхиальная астма впервые проявляется во время беременности, чему может способствовать изменение реактивности на эндогенный простагландин F2a, вызывающий бронхоспазм у больных данным заболеванием. Приступы могут развиваться как в I, так и во II половине беременности. Астма, возникшая при беременности, может приобрести хроническое течение, но может и исчезнуть с ее окончанием. Сколько-нибудь надежных критериев, позволяющих прогнозировать течение беременности при бронхиальной астме, в настоящее время нет. Поэтому решение вопроса о продолжении беременности следует решать индивидуально в каждом конкретном случае.

Осложнения при бронхиальной астме

Акушерские осложнения во время беременности, родов и послеродового периода встречаются чаще, чем у здоровых женщин. Замечено, что у беременных с бронхиальной астмой чаще развиваются токсикозы — как ранний, так и поздний. Нередко наблюдается гипотрофия плода. Перинатальная потеря детей, причинно связанная с БА, бывает только при тяжелом течении заболевания. Имеются указания на то, что дети, родившиеся у матерей с астмой, могут приобрести это заболевание в первый или последующие годы жизни.

Из других осложнений у детей, родившихся от больных матерей, нужно отметить идиосинкразию к некоторым продуктам питания и аллергические реакции на многие лечебные препараты.

Бронхиальная астма не является абсолютным противопоказанием для беременности. Однако в случаях появления астматического состояния необходимо прервать беременность на любых сроках, причем следует помнить, что для этих целей нельзя пользоваться простагландинами.

Роды у больных бронхиальной астмой могут быть предоставлены естественному течению. Вести их нужно в зависимости от акушерской ситуации. В послеродовом периоде больная подлежит тщательному наблюдению и лечению врачом акушером-гинекологом совместно с терапевтом-пульмонологом.

Лечение бронхиальной астмы во время беременности

Основные принципы лечения беременных с бронхиальной астмой сводятся к выработке индивидуального плана лечебных мероприятий с учетом этиологии и патогенеза, формы заболевания, ее стадии и фазы, тяжести течения, степени активности и наличия осложнений.

Особого подхода требует лечение беременных в стадии предастмы, т. е. лиц, угрожаемых в отношении БА. Эта группа больных должна находиться на диспансерном учете у пульмонолога. Им показана санация очагов инфекции со стороны верхних дыхательных путей еще до беременности или после родов с последующим проведением курсов превентивной терапии 2 раза в год (весной и осенью).

Беременным с приступами бронхиальной астмы требуется оказать экстренную помощь — ввести хорошо известные бронхолнтические препараты, перорально или внутривенно, в зависимости от тяжести состояния. В последнее время довольно широко используют патентованные ингаляторы селективных бронхолитических средств (эфатин, алупент, эуспиран, новодрин, астмопент).

Лечение больных бронхиальной астмой не должно сводиться только к купированию приступа. Основное внимание должно быть обращено на санацию очагов инфекции. По существу, лечение инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы должно проводиться по следующим направлениям:

• 1) антибактериальное воздействие;
• 2) мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, направленные на уменьшение обструктивной вентиляционной недостаточности;
• 3) лечение осложнений (дыхательной и сердечной недостаточности).

Некоторым больным с тяжелым течением бронхиальной астмы и хроническим обструктивным бронхитом, в результате выраженного преобладания аутоагрессивных иммунопатологических механизмов, уже вскоре после начала заболевания следует назначать лечение гормональными препаратами и притом в больших дозах. Задержка этой терапии в силу быстрого прогрессирования обструктивных вентиляционных нарушений приводит к дыхательной недостаточности II—III степени. Конечно, сохранение беременности у таких женщин весьма нежелательно, однако практическим врачам приходится встречаться с беременными, которые с риском для собственной жизни стремятся иметь ребенка.

У беременных женщин с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальной астмы, получавших гормональную терапию, в последнее время начали применять средство, стимулирующее функцию надпочечников,— этимизол. Наиболее важным свойством этого отечественного препарата является способность возбуждать дыхательный центр при его угнетении и значительно увеличивать объем дыхания, а также стимулировать гипоталамические центры секреции АКТГ при одновременном снижении возбудимости коры головного мозга. Благодаря этим свойствам этимизол считается дыхательным аналептиком центрального действия и используется как активное противовоспалительное и противоаллергическое средство. Применение этимизола, а также интала или физиотерапевтической стимуляции надпочечников с помощью электрофореза никотиновой кислоты на область поясницы позволяет отменить применяемые гормоны либо снизить их дозу.

Астматический статус и беременность

В генезе астматического статуса, т. е. повторных некупирующихся приступов бронхиальной астмы, большую роль играют глюкокортикоидная недостаточность, отрицательное влияние частого применения адреномиметиков, а также прогрессирующая гипертензия малого круга кровообращения.

Основные терапевтические мероприятия при тяжелых астматических состояниях должны быть направлены на устранение или уменьшение дыхательной недостаточности и проводиться в отделениях реанимации и интенсивной терапии. При доношенной беременности или в родах оказание первой помощи осуществляется в родильном отделении, но обязательно с участием анестезиолога.

Основой лечения в этих случаях является инфузионная терапия, способствующая восстановлению проходимости дыхательных путей, нормализации гемодинамики и коррекции метаболизма. Капельно вводят смесь из 10 мл 2,4 % эуфиллина, I мл 0,02 % платифиллина или 1 мл 5 % эфедрина в 300 мл 5 % раствора глюкозы. При отсутствии эффекта добавляют 30—60 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида. В состав инфузионной терапии следует включить реополиглюкин (400 мл), 10 % раствор глюкозы (200—300 мл с адекватным количеством инсулина), коргликон или строфантин (0,5—1 мл). Под соответствующим контролем проводят коррекцию КОС и электролитного баланса. Обязательна оксигенотерапня (увлажненным кислородом), периодически можно применять ингаляцию закиси азота.

За последние годы среди беременных женщин стали встречаться больные, перенесшие в прошлом операцию удаления легкого или участка его по поводу бронхоэктатической болезни или нагноительного процесса [Кошелева Н. Г., Лопатин В. А., 1981]. Следует отметить, что ввиду достаточных резервных возможностей легких больные хорошо переносят операцию и при сохранившейся легочной ткани через 1—3 года становятся практически здоровыми. У таких женщин беременность, роды и послеродовой период протекают благоприятно. Вместе с тем известно, что в ряде случаев после многолетнего благополучия у оперированных женщин могут развиться дыхательная недостаточность и легочное сердце.

 Во избежание нежелательных последствий для решения вопроса о возможности сохранения беременности (даже при отсутствии у больной жалоб) необходимо провести функциональное исследование дыхательной системы с применением дозированной физической нагрузки. При отсутствии нарушения дыхательной функции беременные подлежат наблюдению в женской консультации, необходимости госпитализации в акушерский стационар до начала родовой деятельности нет. В карте беременных должна быть четкая запись о возможности спонтанного родоразрешения через естественные родовые пути.

Иное дело, если в оставшихся частях легочной ткани имеются пневмосклероз, бронхоэктазий; если женщина после операции страдает хроническим обструктивным бронхитом, частыми ОРВИ, то беременность уже в I триместре может привести к истощению компенсаторно-адаптационных механизмов вплоть до развития легочно-сердечной недостаточности. Степень риска возникновения этого осложнения возрастает по мере прогрессирования беременности и в родах.

Лечение беременных с дыхательной недостаточностью

Отношение к беременности у этой группы женщин должно определяться не объемом перенесенного в прошлом оперативного лечения, а наличием или отсутствием у них дыхательной или легочно-сердечной недостаточности. Показанием для прерывания беременности служит легочно-сердечная недостаточность, выявленная в I триместре.

Вопрос о возможности сохранения беременности и о методах родоразрешения у женщин с дыхательной недостаточностью должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае специалистом-пульмонологом и акушером после полного клиниколабораторного и инструментального обследования в специализированном стационаре.

Беременные с дыхательной недостаточностью I степени и (или) с наличием ХНЗЛ после перенесенной в прошлом операции на легких требуют тщательного наблюдения пульмонологом и акушером. Помимо санации очагов инфекции в носоглотке, помимо лечения хронических воспалительных процессов в легких (в амбулаторных условиях) или их обострений (в стационаре), эти женщины нуждаются в тщательном проведении мер профилактики позднего токсикоза.

 Следует помнить о существовании взаимообусловленности позднего токсикоза беременных и дыхательной недостаточности: легочная недостаточность способствует возникновению токсикоза, а токсикоз, в свою очередь, утяжеляет течение дыхательной недостаточности. Не следует забывать о применении мер, предупреждающих развитие гипоксии плода. За 2 нед до родов беременные должны быть госпитализированы в специализированный акушерский стационар для обследования дыхательной функции легких и выработки плана ведения родов. При подтверждении дыхательной недостаточности I степени женщины обычно рожают самостоятельно. Необходимо помнить об адекватном обезболивании родового акта: не назначать средств, угнетающих дыхательный центр. Период изгнания укорачивается перинеотомией.

Беременные с дыхательной недостаточностью II—III степени должны лечиться в стационаре. Применяются средства, улучшающие дыхательную функцию легких, общую и регионарную гемодинамику; проводится кардиальная и оксигенотерапия; под соответствующим контролем проводится коррекция КОС. Одновременно проводится профилактика и (или) лечение гипоксии и гипотрофии плода.

При стабилизации состояния беременной и полном благополучии плода беременность может быть доношена до срока. В противном случае показано досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. Родовой акт проводится с адекватным обезболиванием: хорошее действие, в том числе и на дыхательную функцию, оказывает перидуральная анестезия. Продолжается лечение дыхательной недостаточности у роженицы и гипоксии плода. Период изгнания должен быть укорочен перинеотомией или выходными акушерскими щипцами.

Хроническая гипоксия может оказать неблагоприятное действие на состояние свертывающей системы крови, создавая угрозу повышенной кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах. Поэтому всем женщинам в конце II периода показано профилактическое введение сокращающих матку препаратов (окситоцина, метилэргометрина).

Большая угроза жизни женщины создается при формировании «легочного» сердца. Сохранение беременности в таких случаях противопоказано. В условиях стационара необходимо добиться максимально возможного улучшения состояния больной и прервать беременность, предпочтительнее через естественные родовые пути с полным исключением потуг. Не следует класть тяжести на живот в раннем послеродовом периоде во избежание усиления притока крови к правому сердцу.