Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности
К понятию дыхательной недостаточности (ДН) относят расстройства легочного газообмена, не обеспечивающего достаточную оксигенацию крови в легких и выведение избытка углекислоты. Несмотря на широкий диапазон патологических процессов, приводящих к ДН, в основе ее лежат общие неспецифические патофизиологические изменения как результат нарушения процессов, участвующих в легочном газообмене.
Выделяют 3 типа острой дыхательной недостаточности (ОДН): вентиляционный — характеризуется альвеолярной гиповентиляцией, уменьшением выведения углекислоты и снижением оксигенации крови в легких; гипоксемический (или паренхиматозный) — обусловлен нарушением нормального соотношения вентиляции и кровотока в легких; смешанный — с различной выраженностью вентиляционного и гипоксемического компонентов.
Кроме того, в клинической практике выделяют три степени легочной недостаточности.
Под I степенью понимают такое нарушение газообмена, которое полностью компенсировано механизмами регуляции в покое и выявляется лишь при нагрузке. Клинически эта степень характеризуется отсутствием одышки и цианоза в покое и небольшой одышкой при физической нагрузке.
При II степени дыхательной недостаточности компенсаторные механизмы, работая на пределе, не полностью справляются с нарушением газообмена в покое и не обеспечивают его корреляцию при физической нагрузке. Клинически это проявляется небольшой одышкой и цианозом в покое и нарастанием их при нагрузке.
III степень дыхательной недостаточности определяется общим тяжелым состоянием, при котором компенсаторные механизмы не в состоянии обеспечить регуляцию тяжелых нарушений газообмена. При данной степени ДН наблюдаются нарушения сердечной деятельности и изменения функций других систем и органов.
Клиническое определение различий между указанными степенями ДН без использования методов функциональной диагностики сложно и может быть только ориентировочным. Следует обратить внимание на то, что значительные трудности диагностики степени ДН возникают у беременных с различными ХНЗД, так как даже при физиологически протекающей беременности, особенно в III триместре, могут наблюдаться некоторые нарушения функции аппарата внешнего дыхания. Выраженная ДН возникает не только при патологии легких (острые бактериальные и вирусные пневмонии, бронхиальная астма, спонтанный пневмоторакс, хронический обструктивный бронхит и т. д.), но и вследствие значительного нарушения функции ЦНС и гемодинамики (острая сердечная недостаточность, кардиогенный коллапс, тромбоэмболия легочной артерии, эмболия околоплодными водами в родах), при геморрагическом и септическом шоке, недостаточности печени, почек, тяжелом позднем токсикозе беременных.
Клинические проявления ДН, независимо от причин, проявляются остро или постепенно возникающей тяжелой одышкой, ощущением «нехватки» воздуха, общей слабостью, падением АД, тахикардией, цианозом, нарастающей правожелудочковой недостаточностью кровообращения.
Лечение тяжелой ДН необходимо осуществлять в специализированных отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Для своевременной и эффективной терапии ДН прежде всего следует установить причину нарушения легочного этапа газообмена конкретно у каждой больной. Основные принципы лечения больных ОДН сводятся к следующему:
1. Применение дыхательных аналептиков, в частности этимизола (парентерально, позже внутрь), который, возбуждая дыхательный центр, значительно увеличивает объем дыхания.
2. Инфузии плазмозамещающих, реологически активных растворов, ликвидирующих гиповолемию и улучшающих общую и регионарную гемодинамику.
3. Оксигенотерапия, которая является абсолютно показанной больным с гипоксемией, сопровождающейся гиперкапнией; кислородная терапия должна быть длительной и непрерывной.
4. Обязательное восстановление нарушенной механики дыхания при наличии экссудативного плеврита, гемо- и пневмоторакса, высокого стояния диафрагмы и т. д.
5. Обеспечение проходимости дыхательных путей (разжижение мокроты, применение муколитических, откашливающих средств и бронходилататоров, постурального дренажа, вибрационного массажа грудной клетки, искусственной вентиляции легких).
6. Борьба с инфекцией, проведением бронхолегочной санации. Наряду с вышеуказанным, должна осуществляться терапия
большими дозами кортикостероидов, проводиться кардиотоническая терапия (коргликон, строфантин и др.). У больных с гипоксемической формой ДН при отсутствии выраженных вентиляционных расстройств можно использовать (и получать при этом хороший клинический эффект) длительную перидуральную блокаду тримеканном. Основным механизмом ее действия являются понижение давления в легочной артерии и рефлекторная бронходилатация.
Если ОДН не связана с первичным поражением дыхательного аппарата, а является компонентом любого критического состояния, то указанные лечебные мероприятия должны проводиться на фоне интенсивной терапии основного заболевания.