Миома матки, симптомы
Миома - наиболее часто встречающаяся опухоль внутренних половых органов женщины. Наряду с этим термином употребляется также термин «фибромиома матки». Миома матки является доброкачественной опухолью, исходящей из мышечных и соединительнотканных элементов. Заболевание встречается у 15 - 17% женщин в возрасте старше 30 лет.
По современным представлениям, миома матки - это дисгормональная опухоль, образующаяся в связи с нарушением в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - яичники. Дисгормональная природа опухоли обусловливает метаболические нарушения, функциональную недостаточность печени, а также нарушения жирового обмена.
Опухоль возникает вначале межмышечно, затем в зависимости от направления роста развиваются интерстициальные (в толще стенки матки), субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) и субмукозные (растущие в сторону слизистой оболочки матки) узлы опухоли. Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов миометрия. При наличии субсерозных узлов в образовании капсулы опухоли участвует также брюшинный покров матки; капсула состоит из мышечного слоя и слизистой оболочки матки.
Наиболее часто (80%) встречаются множественные миомы различной величины, формы и с разным количеством узлов. Значительно реже наблюдаются одиночные субсерозные или интерстициальные узлы. Субсерозные узлы могут быть связаны с телом матки широким основанием, но иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой только тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Подслизистые узлы отмечаются примерно у 10% женщин с миомой матки.
У 95% больных опухоль развивается в теле матки и лишь у 5% - в шейке. Миома шейки матки растет забрюшинно. Тело матки нередко остается неизмененным и располагается на верхнем полюсе опухоли. Низко расположенные миоматозные узлы, исходящие из тела матки, также могут располагаться забрюшинно или межсвязочно. Как правило, они отличаются малой подвижностью.
Симптомы миомы матки
Течение и симптомы заболевания зависит от расположения опухоли. При наличии множественной миомы с интерстициальным расположением узлов происходит растяжение полости матки и увеличение поверхности, с которой происходит отторжение эндометрия при менструации. В связи с этим возрастает количество теряемой во время менструации крови. Кроме того, при миоме нарушается сократительная способность матки. Особенно сильные кровотечения возникают при миомах с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такого расположения миом характерны не только длительные обильные менструации (меноррагии), но и межменструальные кровотечения (метроррагии). Иногда женщина теряет кровь почти непрерывно и не может указать на какую-либо цикличность кровотечений.
Таких больных можно узнать по внешнему виду: у них бледная с желтоватым оттенком кожа, несколько одутловатое лицо.
Ациклические кровотечения связаны с нарушением целости капсулы опухоли или некрозом узла. Нередко они обусловлены нарушением функции яичников. Это подтверждается тем, что при миоме часто имеется гиперплазия слизистой оболочки матки. Симптомы хронической постгеморрагической анемии при миоме матки вызывают нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, головокружения, слабость, быструю утомляемость.
Болевой синдром обусловлен натяжением связочного аппарата матки, растяжением ее брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы. При наличии миомы матки с центрипетальным ростом или подслизистым расположением узла боли могут носить схваткообразный характер. Давление на соседние органы зависит от расположения и направления роста узлов. Например, узлы, исходящие из передней стенки матки даже при небольших размерах могут давить на мочевой пузырь, вызывая симптомы дизурии. Интралигаментарно расположенные узлы миомы вызывают сдавление мочеточников с последующим развитием гидроуретера, гидронефроза и пиелита. Сдавление прямой кишки обусловливает нарушение акта дефекации.
Лечение и неотложная помощь при миоме
У больных с миомой матки необходимость оказания неотложной помощи возникает прежде всего при подслизистом расположении узлов. Эти опухоли вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемизации больных. Матка не обязательно достигает больших размеров, а в некоторых случаях лишь слегка увеличена. Такие больные нуждаются в срочном оперативном лечении.
При небольших размерах матки возникает необходимость дифференцировать миому от дисфункционального маточного кровотечения и рака эндометрия. В таких случаях лучше всего произвести гистероскопию. Если это невозможно, то следует осторожно прозондировать полость матки. При определении неровностей и шероховатостей в полости матки необходимо отказаться от ее выскабливания. Таким больным показана операция. Если же стенки матки ровные, то можно выполнить диагностическое выскабливание. При дисфункциональных маточных кровотечениях это вмешательство является не только диагностически, но и терапевтическим. После выскабливания матки кровотечение, как правило, прекращается.
При подозрении на рак (крошковидный соскоб) следует тщательно выскоблить кюреткой трубные углы. Желательно после выскабливания произвести гистероскопию чтобы убедиться, что слизистая оболочка матки удалена полностью. Эту операцию следует делать особенно осторожно так как при прорастании опухоли в толщу миометрия возможна перфорация матки. Если диагностическое выскабливание приводит к остановке кровотечения, то врач имеет возможность ждать результаты патогистологического исследования эндометрия. Если же оно продолжается, то необходимо решить вопрос о срочной операции.
Объем оперативного вмешательства зависит от характера заболевания и возраста больной. При наличии субмукозного миоматозного узла у молодой женщины возможна консервативная операция. Матку нужно рассечь области дна, вскрыть ее полость, иссечь миоматозный узел и восстановить целость матки или же произвести переднюю гистеротомию и удалить узел опухоли через влагалище.
В климактерическом возрасте у таких больных следует произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. В этих случаях объем оперативного вмешательства зависит от состояния шейки матки.
Рождающийся субмукозный миоматозный узел - лечение
Срочная помощь требуется больным с рождающимся субмукозным миоматозным узлом, так как заболевание сопровождается резкими болями и обильным кровотечением. При рождении субмукозного узла происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, при этом узел заполняет весь канал шейки матки, а затем рождается во влагалище. В этих случаях показана срочная операция. Операцию следует производить влагалищным путем, даже если на матке имеются другие миоматозные узлы. Целями операции являются остановка кровотечения, устранение боли и предупреждение развития инфекции (субмукозные узлы, как правило, инфицированы).
Принцип операции состоит в следующем. При раскрытой шейке матки узел опухоли захватывают щипцами Мюзо и низводят, а его ножку после обследования пальцем полости матки отсекают ножницами. После выскабливают слизистую оболочку матки (желателен гистероскопический контроль). У ряда больных, чтобы получить доступ к ножке опухоли, необходимо рассечь переднюю губу шейки матки.
Распознать рождающийся субмукозный миоматозный узел, как правило, нетрудно. Данные влагалищного исследования позволяют установить правильный диагноз. Пальцем, введенным в шейку или полость матки, удается определить положение ножки узла. Если небольшой узел исходит из шейки матки, то при введении пальца в канал шейки матки можно определить его широкое основание.
Очень редким осложнением при рождении миоматозного узла является выворот матки. Если выворот возник остро, то следует отсечь узел опухоли и попытаться вправить матку. При длительно существующем вывороте матки возникает отек и некроз тканей вследствие нарушения питания. В этих случаях показано удаление матки. В послеоперационном периоде больные нуждаются в антибактеривальной терапии.
Некроз миоматозного узла
Одним из показаний к неотложному оперативному вмешательству является некроз миоматозного узла. Некротические изменения обычно обусловлены нарушением кровообращения в опухоли. К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным путем, а в некоторых случаях - из кишечника (чаще всего из аппендикса). Вследствие некроза происходит расплавление ткани, иногда образуются полости, наполненные жидким или полужидким содержимым. Некроз миомы матки обычно сопровождается острыми болями в животе, напряжением передней брюшной стенки, повышением температуры и лейкоцитозом. Узлы опухоли особенно часто некротизируются во время беременности, в послеродовом или после-абортном периоде.
Диагностика заболевания не представляет особых трудностей. При влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации. Такие больные нуждаются в срочном оперативном лечении. Промедление с операцией может привести к нагноению некротически измененного узла, прорыву его содержимого в брюшную полость и развитию разлитого гнойного перитонита.
Некротически измененные узлы опухоли по внешнему виду значительно отличаются от обычных узлов миомы матки. Ткань их, как правило, хрупкая, легко рвется. Нередко опухоль на разрезе имеет пеструю окраску за счет кровоизлияний. Иногда узлы опухоли белесоватые, мягкие и отечные. В брюшной полости может быть выпот.
Описаны случаи так называемого сухого некроза миомы с последующим отложением солей в некротизированных тканях. Так возникает кальцифицированная миома матки, обладающая почти деревянной плотностью и хорошо видимая при рентгенологическом обследовании больной. Узлы опухоли, как правило, безболезненны. Больные в операции не нуждаются.
При некрозе миоматозного узла консервативная операция не показана, так как в послеоперационном периоде могут возникнуть тяжелые осложнения (расхождение швов на матке, нагноение, перитонит), что потребует повторного оперативного вмешательства. Производят ампутацию или экстирпацию матки. Одновременно следует также удалить маточные трубы, которые могут служить источником инфекции. Консервативная миомэктомия может проводиться как исключение у молодых бездетных женщин в условиях интенсивной антибактериальной терапии.
В некоторых случаях, если позволяет общее состояние больной (отсутствие перитонеальных явлений, снижение под воздействием антибактериальной терапии температуры тела и лейкоцитоза, уменьшение болей), допустимо консервативное ведение больной, чтобы впоследствии можно было выполнить консервативную операцию. Такая тактика допустима при лечении молодых женщин, не имеющих детей.
Очень трудно дать совет в каждом конкретном случае некроза узла миомы. Принципиальное положение заключается в том, что такую больную почти всегда следует оперировать в срочном порядке.
Перекрут ножки субсерозного узла миомы
Известна еще одна форма миомы матки, которая вызывает необходимость срочного оперативного вмешательства. Это - перекрут ножки субсерозного узла опухоли. В таких случаях развивается типичная картина острого живота, связанная с нарушением питания опухоли. В узле опухоли происходят отек, кровоизлияние, некроз и нагноение. При влагалищном исследовании удается пальпировать опухоль, расположенную отдельно от матки, резко болезненную при пальпации. Ошибочно такой узел можно принять за овариальное образование. В этих случаях диагностическая ошибка не имеет принципиального значения, так как больная все равно нуждается в срочной операции. Операция может быть ограничена удалением миоматозного узла с отсечением ножки опухоли.
Изолированные субсерозные миоматозные узлы на ножке встречаются не часто. Чаще всего они наблюдаются при множественной миоме матки. Характер операции зависит от возраста больной, расположения узлов, наличия или отсутствия спаек, некротических изменений в опухоли. Если имеется сопутствующий воспалительный процесс, то вопрос о консервативной миомэктомии отпадает. Характер разреза передней брюшной стенки в каждом конкретном случае определяется квалификацией хирурга, размерами опухоли и состоянием больной. Если подозревается наличие больших изменений в малом тазе, то лучше произвести продольное срединное чревосечение.