• Внимание! На сайте открылся форум женской консультации, где можно задать вопрос врачу гинекологу онлайн.

  • Одним из наиболее частых осложнений, которое возникает в стационаре и требует неотложной помощи, является перфорация матки. Она может наблюдаться при диагностическом выскабливании матки, разрушении внутриматочных синехий, гистероскопии. Чаще всего перфорация матки наступает во время искусственного аборта, поэтому он не должен рассматриваться как простая и легкая операция. Нельзя производить аборт при сроке беременности более 12 нед. так как размягченные, растянутые стенки матки легко травмируются. Удаление плодного яйца требует значительного расширения шейки матки, что в свою очередь грозит ее травмой.

    Особую осторожность надо проявлять в тех случаях, когда имеются указания на возможность патологических процессов в стенке матки (множественные аборты, эндометриты после родов и абортов, пузырный занос, консервативная миомэктомия в анамнезе). Сравнительно легко произвести перфорацию при миоме матки, так как неровности внутренних контуров матки затрудняют ее опорожнение и попытка полного удаления остатков плодного яйца может закончиться перфорацией.

    Чаще всего перфорация матки происходит в тех случаях, когда врач до аборта не получил достаточно четкого представления о расположении матки. Иногда резкий перегиб матки кпереди или кзади является причиной перфорации, так как расширители вводят не в том направлении, в котором нужно. Влагалищное исследование перед операцией искусственного аборта дает возможность определить положение матки, а зондирование — ее длину и направление, в каком следует вводить расширители. При резком перегибе матки кпереди или кзади интенсивное подтягивание шейки пулевыми щипцами к области входа во влагалище способствует выпрямлению канала шейки матки, а зондирование позволяет установить направление введения расширителя.

    Опасность для больной при этом осложнении заключается не только в самом факте перфорации, но и в том, что врач часто не замечает прободения матки и продолжает операцию, нанося повреждения половым органам, кишечнику, мочевому пузырю и сальнику. Обычно в момент перфорации возникает острая боль. При искусственном аборте под наркозом на этот симптом, естественно, рассчитывать нельзя. Если врач сразу же замечает, что инструмент проходит в брюшную полость, то все манипуляции следует немедленно прекратить.

    При перфорации матки зондом или расширителем малого номера, т. е. инструментами, которыми трудно нанести значительную травму, следует осторожно попытаться удалить плодное яйцо, не прибегая к абортцангу. Если при этом не возникает кровотечение и состояние больной не внушает опасений, то можно воздержаться от оперативного вмешательства при условии тщательного наблюдения за больной. Рекомендуется назначить антибактериальные препараты, средства, сокращающие матку, лед на живот. При ухудшении состояния показана срочная операция.

    Если перфорация произошла в процессе аборта и врач уже пользовался абортцангом или большой кюреткой для удаления частей плодного яйца, то лучше произвести чревосечение и ревизию органов малого таза. Если перфорация произведена в лечебном учреждении, где нет операционной, то больную следует доставить в другой стационар, где имеются условия, необходимые для производства чревосечения.

    При небольшом дефекте матки операция может быть ограничена иссечением краев перфорационного отверстия и ушиванием его. При крупных дефектах, которые возникают, как правило, при производстве аборта в поздние сроки беременности, особенно таких, как почти полный отрыв тела матки от шейки, разрыв шейки матки с переходом на ее ребро и сосудистые пучки, матку приходится удалять.

    Тщательная ревизия органов малого таза и кишечника, прилежащего к матке, обязательна. При нарушении целости стенки кишечника или мочевого пузыря их следует ушить. В этих случаях операция может оказаться весьма тяжелой и технически сложной.

    В стационаре может наблюдаться такая ситуация, когда больная доставлена с перфорацией матки, наступившей при криминальном аборте. После установления диагноза перфорации матки (данные влагалищного исследования и зондирования матки, кровотечение) чревосечение обязательно. Клиническая картина зависит от размеров кровопотери, времени, прошедшего с момента перфорации, наличия инфекции и перитонеальных явлений.

    Во время чревосечения вопрос об удалении или оставлении матки должен решаться в зависимости от ее состояния. При наличии больших раневых участков с повреждением сосудистых пучков, гематом в параметрии, некроза и нагноения матку следует удалить.

    Если имеются признаки инфицирования, то рекомендуется ввести дренажи в брюшную полость для эвакуации ее содержимого и лечения антибиотиками. В послеоперационном периоде необходима интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

    Во время выскабливания матки при раке эндометрия легко сделать перфорацию, так как опухоль может прорастать стенку матки. В связи с этим больным с подозрением на злокачественный процесс выскабливание матки следует производить особенно осторожно. Если перфорация произошла при диагностическом выскабливании, то вопрос о дальнейшей тактике должен решаться в зависимости от возраста больной, характера соскоба, а также клинических проявлений прободения матки. Выскабливание матки у таких больных лучше проводить при наличии действующей операционной.

    В настоящее время для оценки характера повреждения матки и внутрибрюшных органов может быть использована лапароскопия. При этом предоставляется возможность не только выявить характер повреждений, но и провести коагуляцию кровоточащих участков при небольшом перфорационном отверстии на матке. Если наблюдаются выраженные симптомы внутрибрюшного кровотечения, то надо сразу производить чревосечение, не теряя времени на дополнительные манипуляции.







    X