Лечение пневмонии у беременных в 1,2,3 триместре, последствия
Острые пневмонии — большая группа различных по этиологии, патогенезу и патологоанатомическому характеру острых воспалительных процессов, локализующихся в бронхиолах и альвеолах легких. Пневмония так же, как и ОБ, является одним из наиболее частых заболеваний легких и характеризуется большим разнообразием клинической картины. По данным различных авторов, больные острой пневмонией составляют от 1,9 до 4 % среди всех терапевтических больных, лечившихся в условиях поликлиники.
Симптомы пневмонии
Основными клиническими проявлениями острой пневмонии являются:
- острое начало,
- выраженные явления интоксикации
- и признаки воспалительного процесса в легких
Общетоксические явления манифестируют более или менее выраженной температурной реакцией, которая при крупозной пневмонии сохраняется 5—9 дней, при очаговой — от 1—2 дней до 1—2 нед. Одновременно с повышением температуры тела у больных отмечается сильная головная боль, ломота во всем теле, общая слабость, одышка, цианоз, снижение АД, тахикардия.
Ведущими клиническими признаками являются:
- кашель,
- колющие боли в боку при дыхании,
Сухой, приступообразный кашель наблюдается при микоплазменных и вирусных поражениях легких.
Кашель с ржавой и слизисто-гнойной мокротой бывает при крупозной пневмонии.
Гнойная мокрота имеет место при стафилококковой и небактериальных абсцедирующих пневмониях.
Колющие боли при дыхании, связанные с поражением плевры, сильнее выражены при крупозной пневмонии.
Диагностика
Наиболее существенными для диагноза являются результаты физикального и рентгенологического обследования больных. При физикальном обследовании, в зависимости от клинико-морфологических проявлений воспалительного процесса в легких, выявляются следующие данные:
- При крупозной пневмонии отмечается четкое притупление перкуторного звука, соответствующее пораженному сегменту или доле легкого, с выраженным усилением голосового дрожания и бронхофонией. При выслушивании определяется или бронхиальное, или очень жесткое дыхание. В начале заболевания и в период снижения температуры в соответствующих зонах отмечаются крепитирующие или мелкопузырчатые влажные хрипы и, как правило, шум трения плевры.
- При очаговых пневмониях физикальные данные неоднородны и зависят от протяженности процесса, который при мелкоочаговых и очаговых поражениях ограничен пределами сегмента легкого. Притупления перкуторного тона нет или оно небольшое. Дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, а шум трения плевры появляется только при развитии фибринозного плеврита.
- При крупноочаговых и сливных очаговых пневмониях физикальные данные во многом сходны с таковыми при крупозной пневмонии.
Рентгенологическое исследование при крупозной пневмонии выявляет однородное интенсивное затенение, занимающее пораженные сегменты или долю легкого. При мелкоочаговых пневмониях затенение может отсутствовать. При крупноочаговых и сливных формах очаговой пневмонии рентгенологически выявляется неоднородное затенение.
При помощи клинического анализа крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительно увеличенную СОЭ.
В остром периоде пневмонии обнаруживают многообразные нарушения функции дыхания: снижение легочных объемов, уменьшение максимальной вентиляции, увеличение минутного потребления кислорода, иногда развитие синдрома бронхоспазма. В разгаре болезни характер и выраженность нарушений вентиляционной способности легких, с учетом физиологических изменений функции аппарата внешнего дыхания во время беременности, позволяют судить о наличии и степени рестриктивных и обструктивных нарушений и соответственно варьировать терапию. Восстановление функции внешнего дыхания происходит в течение 2—3 мес после клинического выздоровления.
Среди факторов, способствующих более тяжелому течению пневмонии и развитию осложнений, в первую очередь, следует обратить внимание на роль хронического бронхита (ХБ). По данным А. К. Кокосова и соавт. (1982), у 1/3 больных ХБ могут наблюдаться вторичные очаговые или сливные формы острых пневмоний. Последние иногда осложняются обструктивным бронхитом с астматическим компонентом.
Функциональные нарушения со стороны бронхолегочного аппарата у беременных благоприятствуют затяжному течению острых пневмоний и переходу их в хроническую форму.
Длительная лихорадка у больных может быть связана со стафилококковой деструкцией легочной ткани, абсцедированием легкого и развитием гнойного плеврита. Дифференциальный диагноз этих осложнений устанавливается на основании выявления характерных для них признаков.
В последние годы течение острой пневмонии у беременных характеризуется стертостью основных клинических проявлений: отсутствует высокая лихорадка, чаще наблюдается длительная субфебрильная температура, менее выражены явления интоксикации, гематологические сдвиги и т. п. Иногда отсутствуют соответствующие физикальные данные, и диагноз базируется в основном на данных рентгенологического исследования.
Лечение пневмонии при беременности
В комплексном лечении острых пневмоний ведущее место принадлежит антибактериальным препаратам. Выбор антибактериального препарата определяется установленной или предполагаемой этиологией воспалительного процесса, для чего рекомендуется произвести бактериоскопическое и бактериологическое исследования мокроты с уточнением чувствительности флоры к антибиотикам. Кроме того, следует всегда принимать во внимание влияние препарата на плод.
Обычно лечение начинают с бензилпенициллина, особенно при крупозной пневмонии, которая у большинства больных вызывается пневмококком, чувствительным к этому антибиотику. При тяжелом течении пневмонии, особенно у беременной в 3 триместре беременности и перед родами, показано сочетание препаратов. Такая же тактика рекомендуется при смешанной инфекции для одновременного воздействия на разные возбудители. Наиболее эффективной стандартной комбинацией препаратов является ампиокс, действующий на стафилококки, стрептококки, клебсиеллы.
При абсцедирующей (деструктивной) пневмонии рекомендуется назначать одновременно цепорин и ампициллин. Такие антибиотики, как стрептомицин, левомицетин и производные тетрациклина, противопоказаны на всем протяжении беременности в связи с отогенным, гепатотропным и тератогенным действием на плод.
Действие антибиотиков заключается в подавлении возбудителя. Терапевтический эффект проявляется снижением температуры до нормальных цифр, исчезновением явлений интоксикации, прекращением дальнейшего распространения воспалительного процесса. Сохранение лихорадки и интоксикации свыше 3—4 дней свидетельствует о необходимости замены препарата новым./p>
Осложнение пневмонии
При осложнении пневмонии стафилококковой деструкцией, абсцедированием, гнойным плевритом, пиопневмотораксом после легочно-плевральной перфорации беременные должны быть консультированы хирургом.
В этих случаях показаны полусинтетические производные пенициллина (метициллин, оксациллин, ампициллин), наиболее эффективные в лечении осложнений, связанных со стафилококковой инфекцией; в дополнение к ним необходимо назначить противостафилококковый гамма-глобулин. У больных с тяжелым течением пневмониии показано применение цепорина, рифадина, линкомицина. Следует иметь в виду, что несвоевременное или беспорядочное использование антибиотиков (особенно при лечении беременной на дому или в поликлинике) может привести к образованию вирулентных форм микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, к дисбактериозу и снижению защитных сил организма. Последнее благоприятствует переходу острой пневмонии в хроническую.
При мигрирующих пневмониях или при затяжном течении болезни рекомендуется в проводимую комплексную терапию включать полиглобулин. Антибиотикотерапия должна сочетаться с противовоспалительными (ацетилсалициловая кислота, кальция хлорид) и десенсибилизирующими средствами.
При необходимости включают соответствующие кардиальные средства: коргликон или строфантин внутривенно, сульфакамфокаин подкожно, кордиамин внутримышечно в обычных дозах.
Для улучшения дренажной функции бронхов, а также для снятия астматического компонента рекомендуются бронхолитические препараты (эуфиллин, эфедрин, эуспиран). Обязательным является раннее применение физиотерапии, массажа грудной клетки и дыхательной гимнастики, оксигенотерапии. Благоприятный эффект наблюдается при проведении аэрозольтерапии.
При своевременно начатой активной комплексной терапии острую пневмонию у беременной, как правило, удается ликвидировать.
Последствия для плода
Острая пневмония, даже при наличии тяжелых, требующих интенсивного лечения осложнений (легочно-сердечная недостаточность II—III степени), не является противопоказанием для сохранения беременности. Однако беременность может осложниться самопроизвольным абортом, преждевременными родами, внутриматочным инфицированием плода. Внутриматочная бактериальная инфекция чаще всего проявляется в виде пневмонии, реже — отитов, поражения кожных покровов, сепсиса. В некоторых случаях возникают пороки развития плода в виде гидроцефалии, гидронефроза как следствие воспалительных изменений пролиферативного характера [Кирющенков А. П., 1978].
При развитии пневмонии у беременной незадолго до родов в форсировании родоразрешения нет необходимости и проводить кесарево сечение не нужно. Более того, по возможности следует отсрочить развитие родовой деятельности назначением р-миметиков и других средств, так как родовой акт в условиях действия инфекционно-токсических факторов чреват дальнейшими осложнениями для женщины.
Роды при наличии острой пневмонии предпочтительнее проводить через естественные родовые пути в соответствии с акушерской ситуацией. Однако, принимая во внимание возможные вентиляционные нарушения (дыхательная недостаточность II—III степени), необходимо соответствующим образом укоротить период изгнания: рассечением промежности или наложением акушерских щипцов.
В послеродовом периоде необходимо продолжить лечение острой пневмонии. Не следует применять антибиотики, которые могут оказать неблагоприятное влияние на развитие новорожденного через молоко кормящей матери.