Техника операции надвлагалищной ампутации матки

Брюшную полость вскрывают послойно продольным срединным или поперечным надлобковым разрезом. Если имеются спайки, то их предварительно разделяют острым и тупым путем. Матку захватывают острыми щипцами и выводят в рану. В некоторых случаях следует предварительно рассечь натянутые круглые связки, чтобы облегчить последующее выведение в рану матки, увеличенной и деформированной опухолью.

После выведения опухоли в рану с обеих сторон непосредственно у ребра матки накладывают прямые зажимы, одновременно захватывающие круглые связки, трубы и собственные связки яичников. Концы зажимов, расположенные у самых ребер матки, не должны заходить ниже границы пузырно-маточной складки брюшины, чтобы не захватить стенку мочевого пузыря. При больших размерах миомы и резких деформациях матки круглые связки могут располагаться на значительном расстоянии от маточных труб и собственных связок яичников. В подобных случаях приходится накладывать отдельные зажимы на круглые связки и придатки непосредственно у стенки матки.

Параллельно этим зажимам с промежутком 1 -1,5 см накладывают другие зажимы на круглые маточные связки, собственные связки яичников и маточные трубы. Эти образования между зажимами рассекают ножницами. Рассекать нужно только до конца зажима, а затем ткань можно надрезать на протяжении 0,5 - 1 см у конца зажима перпендикулярно его длиннику, что способствует лучшему наложению лигатуры. Между культями круглых связок и придатков матки иногда остаются небольшие участки брюшины. Обычно их перерезают ножницами без предварительного лигирования.

Затем на пересеченные круглые связки матки накладывают лигатуру, при5этом5иглу с нитью проводят через ткань у нижнего края круглых связок. Концы нити берут в зажимы, чтобы в дальнейшем при перитонизации использовать их в качестве держалок. Культи придатков матки лигируют путем обшивания. Концы ниток сразу же коротко обрезают, так как потягивание за лигатуры при последующих манипуляциях может привести к выскальзыванию культи из лигатуры и кровотечению.

После отсечения круглых связок и придатков матки передний листок широкой связки и брюшину пузырно-маточного пространства у переходной складки приподнимают пинцетом, подтягивая за лигатуры культи круглых связок, отслаивают сомкнутыми ножницами от подлежащих тканей по линии предполагаемого разреза и рассекают ножницами.

Брюшину следует рассекать, отступая книзу от места ее плотного прикрепления к телу матки как раз в том месте, где под ней имеется рыхлый слой жировой клетчатки, расположенной между мочевым пузырем и шейкой матки. Обычно брюшина у переходной складки легко отслаивается от подлежащих тканей и имеет вид тонкого просвечивающего листка. Край разреза брюшины вместе с мочевым пузырем осторожно смещают книзу с помощью марлевого тупфера, зажатого в корнцанг.

Матку оттягивают в левую сторону и на маточные сосуды справа на уровне внутреннего зева накладывают кровоостанавливающий зажим перпендикулярно ребру матки так, чтобы его концы касались последнего. Затем таким же образом накладывают зажим на сосудистый пучок справа.

Следующим этапом операции является отсечение тела матки от шейки. Позади матки для предохранения от попадания в брюшную полость выделений из нее вводят большую марлевую салфетку. Матку оттягивают к лону и начинают ее отсечение выше места отхождения крестцово-маточных связок. Разрез задней стенки матки производят скальпелем в косом направлении с наклоном в сторону шеечного канала. Затем матку оттягивают вверх и кзади, рассекая переднюю стенку несколько выше культей сосудистых пучков. Разрез проводят также в косом направлении с наклоном лезвия скальпеля книзу по направлению шеечного канала. Культю шейки захватывают пулевыми щипцами и смазывают спиртовым раствором йода. На края культи шейки матки накладывают 3 - 4 отдельных шва, строго следя за тем, чтобы не прошить стенку мочевого пузыря, ее следует защищать с помощью широкого зеркала. На концы лигатур, используя их в качестве держалок, накладывают зажимы.

После отсечения тела матки на сосудистые пучки накладывают лигатуры. Лигатуры проводят через ткани шейки матки у самого ребра; сосудистый пучок во время завязывания их плотно прилегает к шейке матки.

Перитонизацию культей производят следующим образом. Непрерывный кетгутовый шов проводят справа через край заднего листка широкой связки, через брюшину маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки, а затем через край переднего листка широкой связки. При затягивании этого шва культи погружают под брюшину. Той же лигатурой сшивают листки широкой связки. Затем край пузырной складки брюшины подшивают к задней поверхности стенки шейки. При этом коротко срезают один за другим швы, наложенные на культю шейки матки. Во время прокалывания брюшинного покрова мочевого пузыря необходимо следить, чтобы не прошить его стенку, так как это может привести к образованию свища. Таким же образом шов продолжают на левую сторону, погружая культи круглой связки и левых придатков матки (рис. 1 - 6).

Рис. 1. Надвлагалищная ампутация матки. Наложение зажима у ребра матки на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника.

Рис. 2. Надвлагалищная ампутация матки. Тело матки отсечено от придатков. Наложены зажимы на круглую связку.

Рис. 3. Надвлагалищная ампутация матки. Брюшина в области пузырно-маточной складки отслаивается сомкнутыми ножницами. Круглые связки пересечены и перевязаны.

Рис. 4. Надвлагалищная ампутация матки. Тело матки клиновидно отсечено от шейки.

Рис. 5. Наложение швов на маточные сосуды и шейку матки.

Рис. 6. Перитонизация культи шейки матки и придатков.