• Внимание! На сайте открылся форум женской консультации, где можно задать вопрос врачу гинекологу онлайн.

  • Лечение лактационных маститов начинается с первых часов заболевания и включает в себя комплекс терапевтических мероприятий, который складывается из соблюдения рационального режима, из антибактериальной терапии, из терапии, направленной на уменьшение застоя молока в пораженной железе, из терапии, усиливающей защитные силы организма родильницы, из дезинтоксикационной терапии, из применения десенсибилизирующих средств.

    Больная должна соблюдать постельный режим, преимущественное положение — на спине или на боку, противоположном локализации мастита. Эти условия являются наиболее благоприятными для кровообращения в заболевшей молочной железе. Пища должна быть достаточно калорийной 12,5 МДж (3000 ккал) и легко усвояемой. По современным представлениям прием жидкости ограничивать не следует: общее количество поступающей в организм жидкости должно составлять 2,0—2,5 л.

    Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является рациональное использование антибиотиков, основными принципами которого являются:

    1. целенаправленное применение антибиотиков с учетом антибиотикограммы;
    2. использование оптимальных доз и достаточной продолжительности введения препарата;
    3. учет взаимодействия антибиотиков при необходимости их комбинации;
    4. знание побочных действий антибиотиков.

    До начала антибактериальной терапии производят посев молока из пораженной и здоровой молочных желез для выявления флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам. Бактериологическое исследование занимает несколько суток, а между тем больная должна подвергаться антибактериальной терапии с первых часов заболевания. Выбор антибиотика (предпочтительнее одного) в этих условиях определяется характером возбудителя и его чувствительностью, выявленными на основании большого числа клинических наблюдений. Как отмечалось выше, в настоящее время золотистый стафилококк обнаруживает наибольшую чувствительность к пенициллиназоустойчивы'м полусинтетическим пенициллинам (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), линкомицину, фузидину и аминогликозидам (гентамицин, канамицин).

     Такой тактики антибактериальной терапии целесообразно придерживаться при лечении родильниц, заболевших после выписки из родовспомогательных учреждений. Антибиотикотерапию родильниц, находящихся в послеродовых отделениях, разумнее проводить с учетом чувствительности госпитальных штаммов золотистого стафилококка. Результаты антибиотикограмм вносят коррекцию в проводимую терапию. Однако при решении вопроса о смене антибиотиков необходимо учитывать клинический эффект, а не только чувствительность флоры к тому или иному препарату in vitro. При наличии благоприятного клинического эффекта (снижение температуры тела, исчезновение интоксикации и болей) правильно продолжить начатую терапию, несмотря на то, что, по лабораторным данным, флора к этим препаратам оказывается резистентной.

    Лечение антибиотиками

    Необходимость использования комбинации антибиотиков диктуется наличием смешанной флоры или наличием неизвестной инфекции при тяжелом клиническом течении заболевания, а также теми случаями, когда нужно добиться усиления антибактериального эффекта за счет синергидного действия антибиотиков или, где нужно, снизить токсическое действие препаратов за счет уменьшения дозировки при сохранении терапевтического эффекта. Хорошо сочетаются полусинтетические пенициллины с такими аминогликозидами, как гентамицин и канамицин. Оптимальным является также сочетание двух представителей полусинтетических пенициллинов: ампициллина с оксациллином или метициллином.

    При сохранении грудного вскармливания выбор антибиотиков связан с возможностью их неблагоприятного воздействия на новорожденного. В первую очередь, это относится к препаратам группы тетрациклина, левомицетина и аминогликозидов.

    При начальных (серозной и инфильтративной) стадиях лактационного мастита антибиотики, как правило, вводятся внутримышечно. В некоторых случаях при благоприятном течении заболевания для закрепления эффекта допускается прием препарата внутрь. Внутривенное введение антибиотика осуществляется при особо тяжелом клиническом течении заболевания.

    Продолжительность курса лечения (при положительном клиническом эффекте) и дозировка препарата зависят от разновидности применяемого антибиотика.

    При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжается от 7 до 10 дней. Оксациллина натриевая соль вводится по 1000 мг 4 раза в сутки внутримышечно или по 1 г 4 раза в сутки внутрь. Метициллина натриевая соль — по 1000 мг 4 раза в сутки внутримышечно. Ампициллина натриевая соль — по 750 мг 4 раза в сутки внутримышечно или по 750 мг 2 раза в сутки внутримышечно и 2 раза вмутривенно. Ампициллина тригидрат в таблетках — по 500 мг 6 раз в сутки внутрь. Ампиокс (смесь ампициллина и оксациллина) — по 500 мг 6 раз в сутки внутримышечно или внутривенно. Карбенициллина динатриевая соль (пиопен) — по 2000 мг внутримышечно 4 раза в сутки.

    Курс лечения линкомицина гидрохлоридом продолжается от 8 до 10 дней; препарат назначают по 500 мг 4 раза в сутки внутримышечно или по 500 мг (в таблетках) 4 раза в сутки внутрь.

    Курс лечения фузидин-натрием — от 6 до 8 дней; препарат принимают по 500 мг (в таблетках) 3 раза в сутки внутрь.

    Курс лечения аминогликозидами длится от 6 до 8 дней. Канамицина сульфат вводят по 500 мг 3 раза в сутки внутримышечно, мономицин — по 250 мг 4 раза в сутки внутримышечно; гентамицина сульфат — по 40 мг 3 раза в сутки также внутримышечно.

    Курс лечения цефалоспоринами составляет от 7 до 10 дней. Цепорин (цефалоридин) и кефзол назначаются по 500—1000 мг 3—4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно. Цефалексин (палитрекс) принимают по 500—1000 мг 4 раза в сутки внутрь.

    При длительном (более 5—6 сут) применении антибиотиков во избежание развития гиповитаминозов, дисбактериоза и кандидозов назначают витамины групп В и С (парентерально или внутрь в обычных дозах), а также противогрибковые препараты: нистатин (по 500 000 ЕД 6 раз в сутки) или леворин (по 500 000 ЕД 4 раза в сутки).

    Сульфаниламиды не имеют особого значения в терапии лактационных маститов: они могут быть использованы только в качестве дополнения к антибиотикам. Обычно применяются препараты пролонгированного действия. Сульфадиметоксин назначают внутрь по 2 г на прием в первые сутки и по 1 г — в последующие. Продолжительность курса 7—10 дней. Сульфапиридазин также принимают внутрь: в первые сутки — 1 г, в последующие — 0,5 г. Курс лечения 7—10 дней. Сульфаниламидные препараты хорошо сочетаются с пенициллинами, тетрациклинами, линкомицином и фузидином.

    Другие методы лечения

    Помимо антибактериальной терапии, важное место в лечении начинающихся маститов принадлежит мероприятиям, направленным на уменьшение лактостаза в пораженной железе, ибо застой молока способствует распространению воспалительного процесса. Для этой цели принимают меры, способствующие снижению продукции молока и улучшению его оттока.

    С целью временного уменьшения продукции молока можно использовать комплекс следующих мероприятий:

    1. аппликации пузыря со льдом на пораженную молочную железу;
    2. назначение мочегонных средств (гипотиазида по 50 мг, или фуросемида по 40 мг, или бринальдикса по 40 мг, или урегита по 50 мг ежедневно в течение 2—3 дней);
    3. применение средств, стимулирующих выработку в гипоталамусе пролактинингибирующего фактора.

    Наиболее эффективен в этом отношении парлодел (2-Вг-а-эргокриптин), назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 сут. В акушерской клинике с успехом используется эндоназальный электрофорез пиридоксина (витамина В6). Благодаря допаминергическому действию пиридоксина падает выброс пролактина и, следовательно, уменьшается продукция молока. Процедуры проводятся ежедневно в течение 2—3 дней.

    Для ликвидации явлений застоя молока рекомендуются следующие меры:

    1. обеспечение полноценного опорожнения при помощи электроотсоса как заболевшей, так и здоровой молочных желез (на период острого течения начальных форм лактационного мастита кормление ребенка грудью временно прекращается из-за опасности его инфицирования);
    2. чтобы улучшить молокоотдачу непосредственно перед опорожнением молочной железы 2—3 раза вдень подкожное введение 0,5 мл окситоцина или питуитрина, а за 20—30 мин — внутримышечное введение 1—2 мл 2 % раствора но-шпы.

    Физиотерапия

    Высокоэффективной составной частью комплексного лечения начинающегося мастита является применение физических факторов воздействия, которые целесообразно проводить в такой последовательности [Хечинашвили Г. Г., Андреева Т. Б., 1979]. На фоне комплексной терапии в течение первых суток или на вторые сутки заболевания назначается одна процедура электрофореза новокаина (2 % раствор на 70 % этиловом спирте). Этим достигается улучшение кровообращения в зоне воспаления, уменьшается отек тканей, знач-ительно ослабевает боль и создаются благоприятные условия для опорожнения молочной железы. На следующий день после электрофореза новокаина рационально использовать электромагнитные волны сантиметрового диапазона и ультразвук. Процедуры проводятся ежедневно в течение 5 дней. Сеансы физиотерапии одновременно с противовоспалительным действием способствуют эффективному опорожнению молочной железы.

    Имуннотерапия

    Лактационные маститы, как и все послеродовые гнойно-воспалительные заболевания, развиваются у родильниц с выраженным снижением специфической иммунной реактивности и ослаблением неспецифических защитных сил организма. Этиотропная антибиотикотерапия может привести к дальнейшему нарушению процессов, мобилизующих собственные защитные силы макроорганизма. Следовательно, повышение резистентности больной маститом к инфекции является важной составной частью комплексного лечения. С этой целью применяются следующие средства:

    • 1) антистафилококковый gamma-глобулин: по 5 мл внутримышечно через I—2 дня (курс 3—5 инъекций);
    • 2) гамма-глобулин или полиглобулин: по 3 мл внутримышечно через I—2 дня (курс 3—5 инъекций);
    • 3) адсорбированный стафилококковый анатоксин по 1 мл подкожно в область нижнего угла лопатки через 3—4 дня, на курс 3 инъекции (анатоксин используется только у женщин, не получавших профилактических прививок во время беременности);
    • 4) при тяжелом, а также рецидивирующем течении заболевания после подтверждения стафилококкового генеза мастита используется и дает хороший эффект внутривенное капельное введение 200 мл гипериммунной антистафилококковой плазмы;
    • 5) липополисахариды бактериального происхождения, из которых наиболее изученным является продигиозан: 0,005 % раствор продигиозана в количестве 0,5—1 мл вводят внутримышечно с интервалами в 4 дня, курс лечения —3—4 инъекции;
    • 6) пиримидиновые и пуриновые производные, повышающие эффективность антибиотиков, стимулирующие фагоцитоз и выработку антител, имеющие выраженное противовоспалительное и анаболическое действие: из пиримидиновых производных наибольшее распространение находят пентоксил (таблетки по 0,4 г 3 раза в день) и метилурацил (таблетки по 0,5 г 3 раза в день), а среди пуриновых — калия оротат (таблетки по 0,5 г 2 раза в день);
    • 7) витамины В12, С и фолиевая кислота, усиливающие действие адъювантов, т. е. средств, повышающих неспецифнческие защитные силы организма.

    Лечение интоксикации

    При выраженных явлениях интоксикации показана инфузионная терапия со строгим контролем соотношения между количеством вводимых в организм растворов и выделяемой жидкости (мочи, сцеженного молока, потоотделения, выделения паров жидкости легкими). Если выделительная функция почек не нарушена, то общее количество растворов вводится из расчета 30 мл/(кг - сут). При повышении температуры тела на 1 °С количество вливаемой жидкости увеличивается на 5 мл/ (кг • сут).

    В состав инфузионной терапии включаются антисептические растворы, гипертонические растворы глюкозы с инсулином, реологически активные плазмозамещающие растворы, белковые препараты. При средней массе тела больной (60—70 кг) в течение суток внутривенно вводится 2000—2500 мл жидкости. Для предупреждения гипергидратации на фоне инфузионной терапии назначаются салуретики типа лазикса в количестве 40 мг.

    Непременной составной частью комплексной терапии маститов является включение десенсибилизирующих препаратов, оказывающих антигистаминное действие. Препараты этой группы снижают проницаемость капилляров, уменьшают отек тканей, в связи с чем дают противовоспалительный эффект, предупреждают развитие и облегчают течение аллергических реакций. Положительную роль играет седативное действие этих средств. Наибольшее распространение при лечении лактационных маститов находят димедрол (по 0,05 г 2 раза в сутки внутрь или 1 % раствор по 1 мл 1 — 2 раза в сутки внутримышечно), супрастин (по 0,025 г 2 раза в сутки внутрь или 2 % раствор по 1 мл 1—2 раза в сутки внутримышечно), пипольфен (по 0,025 г 2 раза в сутки внутрь или 2,5 % раствор по 1 мл 1—2 раза в сутки внутримышечно).

    Таким образом, лечение начинающегося лактационного мастита должно быть комплексным и последовательным. Ведущую роль играет рациональная этиотропная антибактериальная терапия в сочетании с использованием средств, повышающих защитные силы макроорганизма, а также с применением средств и методов, ликвидирующих или предупреждающих лактостаз. Основной и решающей задачей лечения послеродовых маститов в современных условиях является купирование заболевания в самом начале его возникновения. Лактационные маститы у родильниц, находящихся в послеродовых отделениях, при своевременной диагностике и начале лечения в первые часы проявления болезни в 3,5 раза реже осложняются нагноением, чем маститы, возникшие в домашних условиях.

    Одной из особенностей развития мастита в настоящее время является то, что заболевание стало чаще возникать в 3—4 неделю послеродового периода, т. е. после выписки родильниц из акушерского стационара.

    Таким образом, ответственность за правильность и своевременность терапии начинающихся форм мастита ложится па врачейакушеров женских консультаций и хирургов поликлиник. При возможности обеспечения адекватной терапии амбулаторное лечение может осуществляться в течение 2—3 дней: в случае отсутствия эффекта, а также при невозможности обеспечения правильности проведения лечения больная должна быть направлена в специализированный стационар.





    X