Лечение гнойного мастита
Лечение больных с гнойными формами лактационных маститов проводится в специализированных хирургических стационарах или отделениях, ибо при сохранении принципа комплексности основным методом лечения становится хирургический. Однако некоторые моменты терапии и контроля за состоянием родильницы не могут быть решены без участия акушера.
Оперативное лечение должно отвечать двум основным требованиям: операцию необходимо осуществлять своевременно и правильно.
Как уже отмечалось, для течения послеродовых маститов в современных условиях характерна быстрая динамика процесса. При неэффективном или запоздалом лечении серозной и инфильтративной форм наступает быстрый переход в гнойную. Если целенаправленная комплексная терапия, проводимая в течение 3—4 дней, не дает положительной динамики со стороны общих и местных проявлений мастита, следует думать о наличии гнойного расплавления инфильтрата.
Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию.
О правильности проведения оперативного вмешательства можно говорить, если выполняются следующие требования: операция проводится в операционной с соблюдением всех законов асептики; адекватное обезболивание - обеспечивается врачом-анестезиологом; объем операции соответствует форме гнойного мастита; отделяемое из раны подвергается обязательному бактериологическому исследованию.
Инфильтративно-гнойная форма мастита и абсцедирующая форма с локализацией очага в толще железы требуют широкого рассечения гнойников с обеспечением оттока содержимого из всех многокамерных полостей. Направление разреза — радиальное, минимально травмирующее молочные протоки. При наличии абсцесса ареолы применяется как радиальный разрез без захвата ареолы, так и циркумальвеолярный (дугообразный) разрез на границе ареолы. При редко встречающемся ретромаммарном абсцессе наибольшее распространение находит разрез по Барденгейеру: дуговидный разрез производится отступя 1 см вниз параллельно нижней переходной складке молочной железы.
При флегмонозной форме мастита нередко требуется произвести несколько радиальных разрезов с иссечением некротизированной ткани и широким дренированием.
Крайне редким вариантом хирургического лечения является операция удаления молочной железы, к которой приходится прибегать при гангренозном мастите с прогрессирующим некрозом ткани.
Дальнейшее местное лечение осуществляется по общим законам терапии инфицированных ран.
Параллельно с хирургическим вмешательством продолжается комплексная терапия, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.
Антибактериальная терапия корригируется на основании результатов бактериологического исследования. Суперинфицирование при гнойных маститах, как правило, требует применения комбинации антибиотиков или препаратов широкого спектра действия.
При резистентности микрофлоры к антибиотикам можно воспользоваться препаратами нитрофуранового ряда: фуразолин по 0,1 г 4 раза в день внутрь, фурагин по 0,1 г 3—4 раза в день внутрь, в тяжелых случаях — внутривенное медленное введение 300 мл растворимого фурагина (солафура) в виде 0,1 % раствора. Курс лечения - 7 дней. В той же ситуации может оказать положительное бактериологическое действие фермент белковой природы лизоцим, который вводят внутримышечно по 150 мг 2—3 раза в сутки в течение 7 дней. При стафилококковой инфекции, устойчивой к антибиотикам, можно добиться положительного результата путем внутривенного вливания хлорофиллипта: 2 мл 0,25 % спиртового раствора разводят в 38 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят 4 раза в сутки.
Выделение из раны неспорообразующих анаэробов диктует обязательную смену антибактериальных препаратов. В этих случаях рационально назначать метронидазол по 0,5 г 3 раза в день внутрь, а из антибиотиков — высокоэффективный клиндамицин или менее эффективный, но более доступный линкомицин. Клиндамицина гидрохлорид применяют внутрь по 0,15—0,3 г 4 раза в сутки; клиндамицина фосфат — внутримышечно по 0,3 г 4 раза в сутки. Линкомицина гидрохлорид используют для приема внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки или внутримышечно по 0,5 г 2 раза в сутки.
Резистентность стафилококковой инфекции ко многим антибактериальным средствам заставляет широко включать в комплекс лечебных мероприятий специфические иммунные препараты. Наряду со средствами, которые применяют в терапии всех форм лактационных маститов (антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунная антистафилококковая плазма, стафилококковый адсорбированный анатоксин), при гнойных маститах в виде местных аппликаций на рану используют стафилококковый бактериофаг.
Необходимо продолжать введение средств, повышающих неспецифические защитные силы организма: продигиозана, пуриновых и пиримидиновых производных, комплекса витаминов. В некоторых случаях нельзя обойтись без назначения препаратов анаболического действия: неробола по 0,01 г 2 раза в сутки внутрь или 1 мл 5 % раствора ретаболила внутримышечно 1 раз в 10 дней. При тяжелом течении гнойного мастита в дополнение к перечисленным препаратам производят инфузию белковых препаратов, плазмы, свежецитратной крови. Обеспечение больной высококалорийным питанием также важно для повышения защитных сил ее организма.
Чрезвычайно большого внимания при лечении больных с лактационными маститами заслуживают вопросы, касающиеся возможности грудного вскармливания и необходимости подавления лактации.
Высокая вирулентность и полирезистентность к антибиотикам, характерные для инфекции, вызывающей развитие маститов в современных условиях, заставляют однозначно ответить на вопрос о прикладывании новорожденного к груди: при любой форме мастита в интересах ребенка грудное вскармливание должно быть прекращено. Для питания ребенка целесообразно использовать пастеризованное молоко, сцеженное из здоровой железы. После выздоровления при сохранившейся лактации и благоприятных результатах бактериологического контроля грудное вскармливание может быть возобновлено.
Для решения вопроса о необходимости прекращения молокообразования необходимо исходить из положения, что подавление лактации является одним из надежнейших способов купирования воспалительного процесса в молочной железе. В современном акушерстве показанием для подавления лактации при маститах служат:
1) стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;
2) многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит;
3) флегмонозная и гангренозная формы мастита;
4) любая форма мастита при рецидивирующем течении;
5) вяло текущий мастит, не поддающийся комплексной терапии, включающей хирургическое вскрытие очага.
Для эффективного и достаточно быстрого подавления лактации применяется комплекс мероприятий, включающий диуретики, препараты камфоры, средства и методы, стимулирующие выработку в гипоталамусе пролактинингибирующего фактора.
Диуретические препараты назначаются с целью дегидратации, в условиях которой происходит снижение молокообразования. Наибольшее распространение в клинической практике находят салуретики (гипотиазид, фуросемид, бринальдикс, урегит) или антагонисты альдостерона (верошпирон). Продолжительность лечения — 3—6 дней.
Препараты камфоры применяются подкожно (20 % масляный раствор по 2 мл 2 раза в сутки), или внутримышечно (10 % раствор сульфокамфокаина по 2 мл 2 раза в сутки), или внутрь (камфора растертая по 0,3 г 3 раза в сутки, бромкамфора по 0,25 г также 3 раза в сутки). Курс лечения — 7—10 дней.
Наиболее выраженный эффект подавления лактации дает ряд препаратов направленного действия, приводящих к увеличению выработки гипофизом пролактинингибирующего фактора и к снижению уровня пролактина. Препаратом выбора является парлодел (2-Вг-а-эргокриптин), назначаемый в таблетках внутрь по 2.5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Сходный эффект дает леводопа, применяемая в капсулах по 0,5 г 2 раза в сутки, также в течение 10 дней. У ряда больных проявляется индивидуальная непереносимость этого препарата (тошнота, рвота, потеря аппетита, головная боль, гипергидроз и т. д.). Не рекомендуется прием леводопы при эндокринных заболеваниях, гипертонической болезни, болезнях печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
Легко переносится больными, дает быстрый и выраженный эффект эндоназальный электрофорез 5 % раствора пиридоксина при силе тока 10 мА; время процедуры 10 мин. Курс лечения состоит из 6—8 сеансов, проводимых ежедневно.
Находит применение в клинической практике подавление лактации с помощью гормональных препаратов. Выраженный эффект торможения молокообразования достигается путем комбинированного применения эстрогенов и андрогенов: 1 мл 0,1 % масляного раствора эстрадиола дипропионата и 0,5 мл 5 % масляного раствора тестостерона пропината вводят внутримышечно в одном шприце 1 раз в сутки ежедневно или через день; на курс 6—12 инъекций.
Той же цели можно достичь при помощи назначения больших доз эстрогенных препаратов: например, ежедневным внутримышечным введением 0,5 мл 2 % раствора синэстрола. Курс лечения —5—6 инъекций. Гормональное подавление лактации противопоказано при гиперпластнческих процессах в молочной железе, при опухолевых процессах в органах половой сферы, при нарушении менструального цикла в анамнезе, вирильном синдроме, ряде экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, выраженное варикозное расширение вен, диабет, болезни печени и т. д.).
Современные методы подавления лактации не требуют ограничивать прием жидкости больными. Нет необходимости и в тугом бинтовании молочных желез.
В заключение следует подчеркнуть, что при наличии показаний к выключению лактационной функции эта лечебная мера осуществляется только с согласия больной.