Осложнения, связанные с развитием гнойной инфекции
Раневая инфекция — это сложная и обширная проблема хирургии. Развитие любого гнойного заболевания определяется двумя факторами: состоянием организма больной и характером микрофлоры. Гнойное воспаление возникает при наличии соответствующей питательной среды для бактерий (очаги некроза и кровоизлияний), особенно у ослабленных больных, у которых нарушено кровообращение (анемия, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, шок и т. д.).
Источником внутригоспитальной инфекции являются длительно находящиеся в отделении больные, персонал, а также оборудование и помещение операционных, перевязочных и палат.
Доминирующим этиологическим фактором остается золотистый стафилококк, реже стрептококк, но в настоящее время значительно возросла роль аэробных условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов (эшерихии, протей, клебсиелла, синегнойная палочка). Эти микроорганизмы постоянно присутствуют в организме здоровых людей и становятся патогенными лишь при определенных условиях (снижение иммунологической реактивности организма и т. д.). В настоящее время все большее значение приобретает инфекция, вызванная анаэробными спорообразующими и неспорообразующими микробами (бактероиды, фузобактерии, грамотрицательные кокки, клостридии и т. д.). Эти микроорганизмы часто бывают причиной возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде. В развитии инфекции, вызванной условно-патогенной флорой, большое значение имеет количественный фактор (заражающая доза возбудителя). Это обусловливает необходимость строгого соблюдения санитарно-гигиенического режима в отделении.
Для борьбы с уже развившейся инфекцией используются антибиотики, выбор которых зависит от чувствительности к ним микроба-возбудителя. Борьба с анаэробной флорой проводится путем лечения метронидазолом (трихопол, флагил), так как анаэробы, как правило, малочувствительны даже к антибиотикам широкого спектра действия.
В условиях обычного лечебного учреждения идентификация анаэробов не всегда возможна. Если антибактериальная терапия антибиотиками не дает эффекта, то следует включать в схему лечения препараты типа метронидазола (внутрь по 0,5 г 3—4 раза в сутки).
При лечении гнойной раны рекомендуется освободить ее от гноя, продуктов тканевого распада и обработать антисептическим раствором (гипертонический раствор хлорида натрия, диоксидин, фурацилин и т. д.). Желательно также применение перекиси водорода и протеолитических ферментов, которые быстро очищают рану. Ряд исследователей при наличии гнойной инфекции используют препараты, активирующие клеточный и гуморальный иммунитет (декарис).
Весьма эффективна при анаэробной инфекции гипербаротерапия. Через несколько сеансов состояние больной значительно улучшается.
Намного чаще, чем кровотечения, в послеоперационном периоде у гинекологических больных возникают заболевания, обусловленные развитием инфекции. За больными с анемией, длительно существующими гнойниками в малом тазе, сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и другими тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями требуется особенно тщательное наблюдение, так как они представляют собой группу риска в отношении возможности возникновения послеоперационных осложнений.
В последние годы контингент больных, направляемых на оперативное лечение по поводу различных гинекологических заболеваний, существенно изменился. Увеличилось число женщин пожилого и старческого возраста, а также больных с экстрагенитальными заболеваниями. У многих женщин при опухолях и опухолевидных образованиях матки и придатков снижена иммунобиологическая реактивность организма, нарушены механизмы адаптации и компенсации.
Большое значение имеет оценка температурной реакции. При нормальном течении послеоперационного периода в течение 4—5 дней температура тела обычно держится в пределах 38°С, а затем начинает постепенно снижаться. Выраженность температурной реакции зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от нарушения процессов терморегуляции в послеоперационном периоде. Температурная реакция обусловлена всасыванием раневого секрета, крови и продуктов распада травмированных тканей.
Наиболее частое осложнение в послеоперационном периоде — нагноение в области раны передней брюшной стенки. Подкожная жировая клетчатка наиболее уязвима в отношении внедрения возбудителей гноеродной инфекции вследствие кровоизлияний или небольших гематом, возникших после операции. Обычно на 4—6-е сутки после операции повышается температура тела, появляются боли в области послеоперационной раны, бывает озноб. В крови определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз установить нетрудно, так как при осмотре выявляются гиперемия и набухание тканей около шва, что позволяет заподозрить нагноение. При зондировании раны обнаруживается гной.
Хирургическая тактика состоит в широком раскрытии раны, что обеспечивает отток гнойного содержимого. После этого температура снижается, боли стихают. В дальнейшем рану ежедневно обрабатывают дезинфицирующими растворами (перекись водорода, раствор фурацилина 1-5000 и др.), вводят в нее марлевые салфетки, смоченные 10% раствором хлорида натрия. После очищения раны от некротизированных тканей и налета можно наложить вторичные швы.
При несвоевременном или недостаточном раскрытии раны в гнойный процесс вовлекается большее количество тканей и может возникнуть флегмона передней брюшной стенки. Такое осложнение встречается редко и чаще бывает связано не только с неправильным ведением послеоперационного периода, но и с резким снижением иммунологических сил организма.
Более трудно установить диагноз при наличии гнойника под апоневрозом прямых мышц живота. Это осложнение возникает значительно реже, чем нагноение подкожной жировой клетчатки. Скопившийся гной приподнимает переднюю брюшную стенку, что чаще всего имеет место на 7—8-е сутки после операции.
Убедившись, что подкожная жировая клетчатка интактна, производят пункцию толстой иглой. При получении гноя также следует широко раскрыть и дренировать рану. Нагноение брюшной стенки под апоневрозом протекает значительно тяжелее и сопровождается более выраженной общей реакцией. Более тяжелое клиническое течение наблюдается в тех случаях, когда гнойный очаг возникает в брюшной полости (пиосальпинкс, пиоварий).
Заболевание начинается с болей внизу живота, повышения температуры тела ремиттирующего типа, озноба, общей слабости. Нередко присоединяются дизурические и диспепсические явления. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При влагалищном исследовании в малом тазу пальпируется опухолевидное, резко болезненное образование.
Обнаружение гнойника в брюшной полости требует повторного чревосечения. Если этого не сделать вовремя, то возникает угроза прорыва гнойника в свободную брюшную полость с последующим развитием разлитого перитонита. При повторном чревосечении показаны удаление пораженных придатков матки и дренирование брюшной полости. После операции проводят интенсивную антибактериальную и общеукрепляющую терапию.