Трубная беременность и трубный аборт
Основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста является внематочная беременность. Среди срочных гинекологических операций оперативные вмешательства по поводу этой патологии занимают одно из первых мест. При эктопической беременности наиболее часто имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит в маточной трубе.
Причины трубной беременности
В настоящее время число больных с трубной беременностью увеличивается. Некоторые авторы связывают это с распространением внутриматочной контрацепции, повышением частоты искусственных абортов.
Причины, которые могут привести к развитию трубной беременности, многообразны:
- воспалительные процессы в придатках матки,
- половой инфантилизм,
- нарушение сократительной деятельности маточных труб,
- эндокринные расстройства,
- повышенная активность трофобласта и др.
Воспалительные заболевания, после которых возникает трубная беременность, как правило, носят стертый характер. Иногда женщины даже не знают о них. При наличии в анамнезе указаний на аборт можно предполагать, что имело место последующее воспаление придатков матки. Воспалительные процессы приводят к образованию в просвете маточных труб спаек, перетяжек, карманов и нарушают ее перистальтические движения. Нередко у женщин, которые лечились по поводу бесплодия, частично восстанавливается проходимость труб, но не полностью возобновляется их перистальтика. В дальнейшем это приводит к возникновению трубной беременности.
При половом инфантилизме маточные трубы длинные, извитые, перистальтика их неполноценна. Нередко половой инфантилизм сочетается с общим, поэтому при возникновении первой беременности у женщин с инфантилизмом следует подумать о возможности ее локализации в маточной трубе.
К группе риска в отношении трубной беременности следует отнести также больных, перенесших операции на маточных трубах. Больным, которым проводилась стимуляция овуляции, также необходимо тщательное наблюдение для выяснения расположения плодного яйца, учитывая возможность нарушения транспорта яйцеклетки. Как известно, оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном конце маточной трубы. Транспорт оплодотворенной яйцеклетки в основном осуществляется за счет перистальтических движений маточной трубы. При эндокринных расстройствах нарушаются функции трубы, в результате чего имплантация происходит вне матки.
Опухоли, а также эндометриоз, особенно трубного угла матки, сужая просвет трубы и нарушая ее перистальтику, также могут быть причиной возникновения трубной беременности. Известны случаи наружной миграции яйца. Например, если нет правой трубы и левого яичника, то беременность может возникнуть в левой трубе.
В некоторых случаях стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к обратным перистальтическим движениям маточной трубы, что способствует задержке в ней плодного яйца.
Внематочная беременность может быть обусловлена патологией яйцеклетки. Овулогенная теория возникновения трубной беременности заключается в том, что нидационные свойства яйцеклетки проявляются раньше времени.
При трубной беременности имплантация плодного яйца происходит в слизистой оболочке маточной трубы, при этом ворсины трофобласта внедряются в стенку маточной трубы. Мышечный слой трубы гипертрофируется, но не может обеспечить нормальные условия развития плодного яйца. Труба принимает веретенообразную форму. На 4— 6-й неделе беременности происходит ее прерывание. Редко трубная беременность продолжается более 8 нед.
Прервавшаяся трубная беременность - виды
Причина прерывания трубной беременности заключается в нарушении целости плодовместилища. Если разрывается стенка плодовместилища, обращенная в просвет трубы, то плодное яйцо погибает, отслаивается от стенок трубы и ее сокращениями постепенно выбрасывается в брюшную полость через ампулярный конец. Возникает трубный аборт, который сопровождается кровотечением различной интенсивности. При этом кровь через трубу поступает в брюшную полость. Кровянистые выделения обусловлены отторжением из матки децидуальной оболочки. В некоторых случаях кровь скапливается в маточнопрямокишечном углублении и образуется заматочная гематома.
По типу трубного аборта беременность чаще всего прерывается в тех случаях, когда плодное яйцо имплантируется и развивается в ампулярной части маточной трубы При имплантации яйцеклетки в истмической или интерсоциальной части маточной трубы происходит ее разрыв, который всегда сопровождается обильным внутренний кровотечением. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, имплантируется в брюшной полости. Так возникает вторичная брюшная беременность, которая очень редко донашивается.
Большую опасность для женщины представляет беременность, развивающаяся в добавочном роге матки. Условия развития плодного яйца здесь лучше, чем в трубе, поэтому беременность обычно прерывается в более поздние сроки, что сопровождается обильным кровотечением. Различают прогрессирующую и прерывавшуюся внематочную беременность. Прогрессирующую внематочную беременность в ранние сроки диагностировать трудно, так как при этом в организме женщины возникают изменения, свойственные беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки. Матка в связи с наличием децидуальной оболочки и гипертрофией мышечных элементов увеличивается и размягчается.
При влагалищном исследовании удается пальпировать опухолевидное образование или некоторую тестоватость в области придатков матки. Однако сходную картину можно наблюдать и при увеличении яичника за счет желтого тела беременности. Наличие положительных биологических реакций на беременность в этих случаях не оказывает большой помощи, а свидетельствует лишь о том, что в организме имеется беременность.
ХГЧ при внематочной беременности
Хориальный гонадотропин (ХГЧ) вырабатывается трофобластом. Определение этого гормона проводится для диагностики беременности. Чаще его определяют в моче, реже — в крови. Наибольшее практическое значение имеет иммунологический тест на ХГЧ, основанный на реакции торможения гемагглютининов. С помощью этого метода возможно не только качественное, но и количественное определение ХГЧ.
При наличии внематочной беременности в основном имеет место невысокий уровень ХГЧ. Положительная реакция на ХГЧ наблюдается лишь у 50% больных с трубной беременностью, что связано с низким содержанием этого гормона при эктопической беременности. Диагностическая ценность этой реакции при трубной беременности относительна. Нередко низкие цифры ХГЧ имеют место не только при наличии трубной беременности, но и при угрожающем выкидыше в ранние сроки беременности. Не следует забывать и о том, что при прервавшейся трубной беременности реакция ХГЧ быстро становится отрицательной, что может дезориентировать при установлении диагноза.
Динамическое наблюдение, которое позволяет выявить увеличение опухолевидного образования придатков матки, помогает установить правильный диагноз. В очень редких случаях беременность (брюшная, в роге матки) достигает таких сроков, когда появляются ее достоверные признаки: выслушивается сердцебиение, определяются части плода. На обзорном рентгеновском снимке брюшной полости можно увидеть скелет плода. Донашивание брюшной беременности является казуистикой.
Клиника и симптомы внематочной трубной беременности
Клиническая картина при прервавшейся трубной беременности обусловлена характером ее прерывания (трубный аборт, разрыв трубы). Основной признак, по которому женщины определяют наступление беременности (задержка менструации), может отсутствовать. Это связано с тем, что появление кровянистых выделений из половых путей, связанных с отслойкой и выделением децидуаль-ной оболочки, по времени совпадает со сроком ожидаемой менструации.
Разрыв маточной трубы
Клиническая картина разрыва маточной трубы достаточно типична:
- внезапно возникают сильные боли внизу живота, в паховых областях,
- иногда иррадиирующие в плечо и лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва),
- появляется холодный пот,
- снижается артериальное давление,
- Возможна потеря сознания.
- Пульс слабый, частый.
- Отмечаются тошнота,
- бледность кожных покровов,
- цианоз лица.
Живот болезнен при пальпации, больше с той стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом Шеткина — Блюмберга слабоположительный. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях живота. Температура нормальная. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс.
При влагалищном исследовании обнаруживают незначительные кровянистые выделения из канала шейки матки (их может и не быть). Матка слегка увеличена, размягчена, как при беременности, обладает повышенной подвижностью («плавает»). В области придатков матки определяется пастозность или же пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний влагалищный свод иногда уплощен или выпячен. Отмечаются резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и резкая болезненность заднего свода влагалища с иррадиацией в прямую кишку.
Симптомы трубного аборта
Значительно труднее поставить диагноз в тех случаях, когда беременность прерывается по типу трубного аборта.
- Наблюдаются приступообразные боли внизу живота (чаще на стороне расположения беременной трубы),
- Кровянистые выделения из половых путей.
- Иногда отмечается кратковременное обморочное состояние.
Прерывание беременности по типу трубного аборта иногда протекает довольно длительно. Приступы болей, как правило, иррадиирующих в прямую кишку, и головокружений, кровянистые выделения из половых путей продолжаются. Образуется перитубарная или заматочная гематома. При скоплении свободной крови в брюшной полости выражен френикус-симптом.
Особенно следует подчеркнуть, что наличие в матке средств контрацепции не исключает возникновения беременности, как маточной, так и внематочной. При появлении кровянистых выделений этих женщин надо тщательно обследовать для исключения эктопической беременности.
Иногда прерывание беременности начинается по типу трубного аборта, а затем может произойти разрыв трубы.
Диагностика
Диагноз прервавшейся беременности устанавливается на основании анамнеза, осмотра больной, а в случае необходимости — дополнительных исследований. Дифференцировать внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, приходится от следующих заболеваний: прерывания маточной беременности в ранние сроки, обострения воспаления придатков матки, апоплексии яичника и острого аппендицита.
При необходимости проводят дополнительные исследования. Пункция через задний свод влагалища позволяет получить темную кровь с мелкими сгустками. Если крови в пунктате нет, то это не исключает возможности трубной беременности, так как кровь, вытекая в небольшом количестве из маточной трубы, из-за спаек может не достичь прямокишечно-маточного углубления. Если при пункции игла попадет в сосуд, то полученная кровь легко свертывается.
При кульдо- или лапароскопии обычно удается диагностировать трубную беременность, так как вид увеличенной маточной трубы сине-багрового цвета весьма характерен.
Во время гистеросальпингографии в маточной трубе выявляется характерная картина: полость, заполненная контрастным веществом, имеет полулунную форму.
Используется также ультразвуковое исследование. Оно не может дать положительных результатов во всех случаях, но оказывается весьма полезным не только тогда, когда с его помощью подтверждается внематочная беременность, но и в тех случаях, когда плодное яйцо визуализируется в матке. В некоторых случаях удается увидеть плодное яйцо вне матки, что особенно ценно при прогрессирующей трубной беременности, то такая ситуация наиболее благоприятна для проведения консервативной операции — удаления плодного яйца и сохранения маточной трубы.
Если в лечебном учреждении есть ультразвуковая аппаратура, то эхография при подозрении на трубную беременность должна проводиться обязательно.
В некоторых трудных для распознавания внематочной беременности случаях известную помощь при установлении диагноза может оказать гистологическое исследование соскоба эндометрия. При внематочной беременности в соскобе из матки обнаруживают только децидуальную ткань без элементов хориона. Однако следует помнить, что если внематочная беременность прервалась давно, то децидуальная ткань может полностью отторгнуться. Тогда в соскобе, как правило, обнаруживают патоморфологическую картину, присущую эндометриту. Если в соскобе из матки обнаруживают элементы хориона, то можно с уверенностью говорить о маточной беременности. Сочетание маточной и внематочной беременности является казуистикой.
Необходимо подчеркнуть, что диагностическое выскабливание матки следует производить только в трудных для диагностики случаях. При заинтересованности женщины в беременности от выскабливания следует воздержаться, так как может быть прервана маточная беременность. Если кровянистые выделения вызваны трубным абортом, то после выскабливания матки они не прекращаются. В некоторых случаях приходится проводить довольно длительное наблюдение. Следует подчеркнуть, что нельзя выписывать больную с неуточненным диагнозом.
Лечение внематочной беременности
Лечение внематочной беременности оперативное. При разрыве маточной трубы, сопровождающемся коллапсом, не следует стремиться вывести больную из этого состояния, а потом оперировать. Коллапс обусловлен и поддерживается продолжающейся кровопотерей. Необходимо срочно начать операцию и одновременно проводить реанимационные мероприятия. Как правило, после того как во время операции лигированы сосуды, питающие маточную трубу, гемотрансфузия позволяет вывести больных из тяжелого состояния. Предпочтение следует отдать эндотрахеальному наркозу с применением миорелаксантов.
Последовательность реанимационных мероприятий во время операции должна быть следующей. После венепункции или, если необходимо, венесекции вливают вначале кровезаменители (до определения группы крови и резус-принадлежности больной), а затем кровь. При тяжелом состоянии больной трансфузию нужно проводить в две вены одновременно. После начала внутривенного вливания жидкостей следует приступить к операции.
Вид разреза передней брюшной стенки зависит от опыта хирурга. После вскрытия брюшной полости необходимо вывести в рану матку и беременную трубу, наложить зажимы. После этого врач может спокойно ориентироваться в брюшной полости, удалить сгустки крови, произвести осмотр придатков на другой стороне матки и червеобразного отростка. Кровоостанавливающие зажимы накладывают на мезосальпинкс и маточный угол трубы, после чего ее отсекают. Культю перевязывают и производят перитонизацию круглой связкой.
Описаны случаи, когда беременность возникала в культе удаленной маточной трубы. В связи с этим во время операции, производимой по поводу трубной беременности, необходимо иссекать трубный угол матки.
Если грубые изменения маточной трубы отсутствуют (обширный разрыв, участки некроза и кровоизлияний) и нет сопутствующего воспалительного процесса, то рекомендуется консервативная операция. Для этого трубу рассекают в продольном направлении, плодное яйцо удаляют и целость маточной трубы восстанавливают. Такого же характера операцию проводят при прогрессирующей трубной беременности.
В настоящее время все большее распространение получают микрохирургические методы операций. Они позволяют анатомично, с использованием автравматичных игл тонких нитей и микрокоагуляторов провести пластическую операцию, что дает надежду на восстановление проходимости маточной трубы и сохранение генеративной функции.
Консервативные операции не следует проводить при тяжелом состоянии женщины, когда речь идет о спасении ее жизни, так как они требуют значительно больше времени.
Адекватное замещение кровопотери является обязательным.
Эффективным методом борьбы с постгеморрагическим коллапсом является реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Реинфузия крови возможна только в острых случаях в отсутствие инфекции. При значительной кровопотере из брюшной полости для реинфузии должна быть использована жидкая негемолизированная кровь. Опыт работы Московского городского научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифософского (М. С. Александров, Л. Ф. Шинкарева) и других лечебных учреждений показал, что реинфузия быстро выводит больных из тяжелого состояния, связанного с крово-потерей. При этом нет необходимости определять группу крови.
Следует отметить, что в крови, излившейся в брюшную полость, происходят изменения: несколько снижается уровень гемоглобина, увеличивается содержание билирубина. Исчезает фибриноген, продукты его распада и тромбопластические субстанции активизируют фибринолиз, а также тромбопластинообразование, что может привести к внутрисосудистому диссеминированному свертыванию крови. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют перед реинфузией собранную кровь разводить изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 1:1 и добавлять 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.
Техника реинфузии крови заключается в следующем. Кровь из брюшной полости удаляют стерильным стаканчиком (для собирания крови могут быть использованы также шприцы и системы вакуумного отсасывания) и фильтруют через 8 слоев стерильной марли в стерильную посуду, которая соединена с веной. Предварительно в эту емкость вводят 200— 300 мл изотонического раствора хлорида натрия. Подогревать кровь и добавлять раствор цитрата не следует.
Операции при прерывании беременности по типу трубного аборта протекают в более спокойной обстановке.
При этом обычно не наблюдается обильного кровотечения и постгеморррагического коллапса. Однако технически такие операции нередко бывают более сложными из-за образования спаек и гематом.
Заранее трудно определить характер операции при различных формах внематочной беременности. Объем ее зависит прежде всего от того, где произошла имплантация яйцеклетки. При брюшной беременности операции нетипичны и нередко очень сложны технически. Если не удается удалить плаценту, то можно произвести марсупиализацию. В таких случаях к краям брюшной раны подшивают края плодного пузыря, в полость амниона вводят тампон Микулича. Полное отторжение плаценты происходит длительное время. В связи с прогрессом хирургической техники эта операция применяется сравнительно редко. При яичниковой беременности ранних сроков следует произвести его частичную резекцию.
Операции по поводу трубной беременности устраняют не причину, а следствие имеющейся у женщины патологии, поэтому проведение реабилитационных мероприятий после операции является обязательным. Терапию следует проводить в зависимости от имеющихся нарушений (противовоспалительное лечение, при необходимости гормональная коррекция). Во всех случаях, когда произведена пластическая операция на маточной трубе, показана лечебная гидротубация для закрепления терапевтического эффекта операции. Если терапия не проводится, то вероятность возникновения повторной трубной беременности значительно возрастает.