Аборт

В практической деятельности гинекологу часто приходится оказывать неотложную помощь при самопроизвольном аборте. Причины самопроизвольного прерывания беременности многообразны: сердечно-сосудистые заболевания, острые и хронические инфекции, инфантилизм, эндокринные нарушения и т. д. Патологические состояния могут приводить к гибели плодного яйца, которое затем изгоняется из полости матки как инородное тело. При оказании помощи больным с самопроизвольным абортом надо учитывать заболевания, которые ему предшествовали. Женщины нуждаются не только в операции удаления плодного яйца, но и в лечении того заболевания, которое послужило причиной самопроизвольного аборта.

Самопроизвольный аборт сопровождается схваткообразными болями внизу живота и кровотечением. Кровотечение может быть обильным и приводить к резкой анемизации больной.

В течении самопроизвольного аборта различают следующие стадии: угрожающий, начинавшийся аборт, аборт «в ходу» неполный аборт, полный аборт. Установление диагноза, как правило, не представляет трудностей. При угрожающем и начавшемся аборте определяется матка, увеличенная соответственно сроку беременности или несколько уменьшенная (при изгнании плодного яйца).

Состояние шейки матки зависит от стадии аборта. При начавшемся аборте возникает частичная отслойка плодного яйца от стенок матки, появляются кровянистые выделения из половых путей. Шейка матки укорочена, наружный зев приоткрыт, отмечаются схваткообразные боли внизу живота. При аборте «в ходу» шейка матки свободно пропускает палец, которым за внутренним зевом обнаруживают плодное яйцо. Иногда плодное яйцо находится в канале шейки матки. При этом, как правило, наблюдаются обильное кровотечение и схваткообразные боли внизу живота.

При неполном аборте эмбрион изгоняется из полости матки, но в матке остаются части плодного яйца. Кровянистые выделения могут быть обильными. Шейка матки приобретает обычную конфигурацию, но зев приоткрыт. Схваткообразные боли внизу живота носят менее интенсивный характер, но полностью не прекращаются. В редких случаях при малом сроке беременности плодное яйцо полностью изгоняется из матки, тело ее сокращается. Шейка матки приобретает обычную конфигурацию, наружный зев закрыт. Такие больные не нуждаются в выскабливании.

При оказании срочной помощи врач чаще имеет дело с абортом «в ходу» или с неполным абортом. Ввиду обильного кровотечения больные нуждаются в срочном удалении остатков плодного яйца (выскабливание матки) и децидуальной оболочки. Операцию следует производить под кратковременным наркозом (сомбревин внутривенно) или парацервикальной анестезией. Перед операцией обязательно зондирование матки. Это необходимо для того, чтобы знать, в каком направлении следует вводить инструменты Пренебрежение этим элементарным приемом может привести к перфорации матки.

При аборте «в ходу», а также при неполном аборте расширения канала шейки матки, как правило, не требуется. Плодное яйцо кюреткой отслаивают от стенок матки а затем удаляют его абортцангом. Если с самого начала использовать абортцанг, то при перфорации (всегда следует помнить о возможности этого осложнения) можно нанести внутренним органам тяжелые повреждения. Абортцанг в начале операции можно применять только в тех случаях, когда плодное яйцо находится в канале шейки матки.

Во время операции выскабливания матки кровотечение усиливается. Это объясняется отделением оболочек от стенок матки. После удаления остатков плодного яйца матка сокращается и кровотечение прекращается.

При кровотечении, которое начинается после опорожнения матки и не останавливается под влиянием сокращающих матку средств, в редких случаях приходится прибегать к ее тампонаде. Для этого длинным бинтом туго тампонируют всю полость матки. Тампон не только механически сдавливает кровоточащие сосуды, но и, раздражая рецепторы матки, вызывает ее сокращения. Более 24 ч тампон в матке не должен находиться, так как происходит его инфицирование. Если необходимо, то его можно сменить на следующий день. В очень редких случаях при атонических кровотечениях после аборта производят чревосечение и удаление матки. Следует также помнить, что кровотечения могут быть обусловлены заболеванием крови.

Аборт «в ходу» и неполный аборт всегда сопровождаются той или иной степенью анемизации и инфицирования, поэтому такие больные нередко нуждаются в антибактериальной, десенсибилизирующей и противоанемической терапии. Такое лечение является профилактикой развития генерализованной инфекции (послеабортный сепсис).

Шеечная беременность

Редкой, но очень тяжелой патологией является шеечная беременность. Причинами ее могут быть неполноценность слизистой оболочки матки (неоднократные аборты, воспалительные изменения и др.) или сниженная способность плодного яйца к нидации. В этих случаях оно имплантируется и начинает развиваться в канале шейки матки. Шейка матки приобретает бочкообразную форму. Наружный зев не расположен по центру, а значительно сдвинут в сторону, кзади или кпереди в зависимости от того, на каком участке шейки матки находится плодное яйцо. Тело матки более плотное, чем шейка, и нередко меньше ее по размерам.

Для шеечной беременности характерно раннее возникновение длительных кровянистых выделений из половых путей. Шеечная беременность диагностируется, как правило, тогда, когда начинается кровотечение. Эта патология очень редкая. Врач на протяжении ряда лет может с ней не встречаться, и мысль о ее наличии не приходит ему в голову.

При обследовании больной необходимо обратить внимание на форму шейки матки и расположение наружного зева. Ввести палец в канал шейки матки, как правило, не удается. Если есть возможность, то надо произвести ультразвуковое исследование.

Попытки инструментального удаления плодного яйца при шеечной беременности сопровождаются возникновением профузного кровотечения. В таких случаях необходимо туго тампонировать шейку матки на время, необходимое для подготовки к операции, и в срочном порядке произвести экстирпацию матки. Попытки лечить этих больных консервативно, как правило, неэффективны. Иногда после тампонады кровотечение останавливается, но через несколько часов возобновляется. Женщина теряет много крови, и нередко дополнительная кровопотеря оказывается роковой.

При установлении диагноза шеечной беременности показана срочная операция - экстирпация матки. Следует подчеркнуть, что иногда за шеечную беременность ошибочно принимают аборт «в ходу», когда плодное яйцо изгоняется из полости матки в шейку. В этих случаях шейка матки также приобретает бочкообразный вид, но наружный зев располагается в центре. Пальцем, введенным в канал шейки матки, можно со всех сторон «обойти» плодное яйцо, после чего оно легко удаляется из канала. В этих случаях следует выскабливать не только канал, но и полость матки, учитывая, что там могут остаться части плодного яйца. После выскабливания кровотечение прекращается.

Нередко женщина после самопроизвольного изгнания плодного яйца не обращается к врачу, хотя в матке могут остаться части плодного яйца и децидуальная оболочка. В таких случаях имеется реальная опасность инфицирования содержимого матки.

Проблема септической инфекции при внебольничных абортах не разрешена. Инфекция возникает при наличии в матке значительной раневой поверхности. Часто она развивается на фоне сниженной иммунологической реактивности, нередко у женщин, ослабленных экстрагенитальными заболеваниями.

Если инфекция ограничивается маткой, то можно говорить о неосложненном лихорадочном аборте. Это заболевание характеризуется повышением температуры тела, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Явления общей интоксикации отсутствуют. Отмечаются мутные кровянистые выделения с запахом. При таком состоянии показано инструментальное удаление остатков плодного яйца из полости матки.

Некоторые акушеры при неосложненном лихорадочном аборте придерживаются другой тактики: проводят антибактериальную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию и лишь после нормализации температуры тела и показателей крови производят опорожнение полости матки.

Распространение инфекции за пределы матки (на придатки и тазовую брюшину) сопровождается значительным ухудшением общего состояния больной, повышением температуры тела, тахикардией, ознобом, ухудшением картины крови. При влагалищном исследовании выявляется резкая болезненность в области матки и придатков. В такой ситуации необходимо проводить интенсивную антибактериальную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию до стихания явлений воспаления и нормализации картины крови, после чего можно произвести опорожнение полости матки.

Наличие профузного кровотечения даже при высокой! температуре тела и явлениях общей интоксикации заставляет прибегать к выскабливанию матки или пальцевому удалению остатков плодного яйца по жизненным показаниям, после чего, как правило, кровотечение останавливается. Это мероприятие проводится на фоне интенсивной антибактериальной терапии.

При генерализации инфекции возникает сепсис, который может начаться с бактериального шока. Сепсис и бактериальный шок являются показанием к удалению очага инфекции. Можно начать с удаления плодного яйца. Если же дальнейшая терапия неэффективна, то приходится удалять матку. Удаление источника инфекции позволяет надеяться на выздоровление.

В поздние сроки беременности самопроизвольный выкидыш протекает по типу преждевременных родов. Тактика врача зависит от степени раскрытия шейки матки, наличия или отсутствия кровотечения и инфекции. Если нет обильного кровотечения, то надо пытаться путем использования средств, сокращающих матку (окситоцин, простагландин F2a и др.), добиться изгнания плода. При большом сроке беременности (24 - 25 нед) иногда рождаются плод и плацента. Если же возникает кровотечение, а родовые пути не подготовлены и раскрытие шейки матки отсутствует, то приходится производить малое кесарево сечение или же операцию влагалищного кесарева сечения.