Кровотечения из половых путей у детей, ювенильное маточное кровотечение
Кровотечение из половых путей у детей и подростков может быть обусловлено нарушением функции яичников, опухолью половых органов, заболеваниями крови и травмой. Внутреннее кровотечение обычно связано с апоплексией яичника. Как правило, апоплексия наблюдается У менструирующих девушек, однако не исключается возможность заболевания и в более раннем возрасте. В литературе имеются сообщения об апоплексии яичника, сопровождавшейся большой кровопотерей, у девочек 8 и 10 лет. Чаще всего в пубертатном возрасте имеют место ювенильные кровотечения.
Ювенильное маточное кровотечение
Ювенильное кровотечение — это дисфункциональное маточное кровотечение периода полового созревания. Оно обусловлено изменением секреции половых гормонов вследствие нарушения нейроэндокринной регуляции менструального цикла в период полового созревания. Возникновению ювенильных кровотечений способствуют хронические и острые инфекционные и соматические заболевания, гиповитаминозы, стрессовые ситуации, неблагоприятное течение антенатального периода развития, так как все эти факторы отрицательно влияют на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему.
В юношеском возрасте могут наблюдаться особенно тяжелые формы кровотечения из-за неполного созревания морфологических структур гипоталамуса и других звеньев системы, обеспечивающих правильный менструальный цикл. Наличие гипоплазии матки увеличивает длительность кровотечения. Чаще всего кровотечения имеют ановуляторный характер, развиваются на фоне атрезии фолликулов и быстро приводят к анемии. Большие кровопотери могут вызывать вторичные изменения свертывающей и антисвертывающей систем крови. У девушек с ювенильными кровотечениями нередко отмечаются отклонения в соматическом развитии (инфантильное телосложение или опережающий норму морфотип).
Для больных с ювенильными кровотечениями характерно нарушение менструального цикла: после задержки менструации появляется обильное кровотечение. Часто патологическое кровотечение возникает во время первой менструации.
При установлении диагноза «ювенильное кровотечение» следует прежде всего исключить заболевания крови и органические поражения половых органов (феминизирующие опухоли яичника, опухоли матки или влагалища и т. д.). Заболевания крови необходимо предполагать в тех случаях, когда кровотечение возникает при первой менструации или напоминают меноррагию. Подобные кровотечения наблюдаются при болезни Верльгофа, гипо-проконвертинемии и различных тромбопенических состояниях.
Кровотечения из носа, десен, легкое возникновение подкожных кровоизлияний, цикличность маточных кровотечений указывают на заболевание крови. Исследование ее позволяет уточнить диагноз. Болезнь Верльгофа сопровождается снижением количества тромбоцитов. Гипопроконвертинемия характеризуется низким содержанием протромбина (50—30%). При подозрении на заболевание крови обязательна консультация гематолога, так как диагностику и лечение этих заболеваний, которые иногда проявляются лишь при первой менструации, должен проводить специалист.
Причиной маточных кровотечений могут быть эстрогенпродуцирующие опухоли яичника, а также опухоли матки или влагалища. В этих случаях ректальное и дополнительное исследования (ультразвуковое, вагиноскопия, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума) помогают уточнить диагноз.
Лечение маточных кровотечений у девочек
Терапия ювенильных кровотечений должна включать общеукрепляющее лечение, применение сокращающих матку средств и кровоостанавливающих препаратов, гормонотерапию и как крайнее средство — диагностическое выскабливание матки. В ряде случаев кровотечение после применения общеукрепляющей терапии и исключения факторов, вызывающих эмоциональный стресс, может остановиться самостоятельно.
Если кровотечение носит профузный характер, то необходимо принять срочные меры к его остановке. С этой целью применяют эстрогенный гемостаз. Дело в том, что дисфункциональное кровотечение всегда возникает в ответ на спад гормонов в организме. Введение эстрогенов (эти препараты предпочтительны в пубертатном возрасте) ликвидирует этот спад. В слизистой оболочке тела матки вновь возникает пролиферация эндометрия, и кровотечение прекращается. В свою очередь устранение спада гормонов приводит к нормализации соотношений между ФСГ и ЛГ.
Эстрогенный гемостаз осуществляют введением 0,1% раствора синэстрола по 1 мл внутримышечно через 2—4 ч или фолликулина по 10 000—20 000 ЕД через 2—3 ч.
Как правило, кровотечение прекращается через сутки после начала введения гормонов. После остановки кровотечения нельзя сразу же отменять гормоны, так как при этом вновь возникает кровотечение в ответ на спад гормонов. Следует продолжать введение эстрогенов, постепенно снижая их дозу, затем перейти на лечение прогестероном (1 мл 1 % раствора внутримышечно в течение 5—6 дней) После отмены прогестерона наступает менструальноподобная реакция.
Во время гормонального гемостаза не следует забывать о проведении общеукрепляющей и антианемической терапии. После оказания экстренной помощи эти больные нуждаются в длительном лечении у специалистов. Имеются другие схемы проведения гормонального гемостаза (с помощью синтетических прогестинов).
Диагностическое выскабливание матки у девушек применяется только по витальным показаниям и при безуспешности всех использованных методов терапии. При выскабливании удаляют некротизированную гиперплазированную слизистую оболочку матки, вследствие чего кровотечение останавливается. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия у большинства больных обнаруживают гиперпластические процессы эндометрия вплоть до развития атипической гиперплазии и аденоматозных полипов.
Больные с ювенильными кровотечениями нуждаются в систематическом наблюдении и лечении у детского гинеколога.