Дисфункциональные маточные кровотечения
Эндокринные расстройства и их лечение представляют обширный и сложный раздел гинекологии. В настоящей статье приведены лишь краткие сведения, необходимые для понимания тех ситуаций, которые могут потребовать неотложной помощи при этой патологии.
Дисфункциональные маточные кровотечения - это кровотечения, обусловленные нарушением ритмической секреции гормонов яичника и не связанные ни с органическими заболеваниями половых органов, ни с системными заболеваниями. Причины возникновения дисфункциональных маточных кровотечений разнообразны: нарушение секреции гормонов вследствие заболеваний, психических потрясений, гиповитаминозы, интоксикации, нарушение функции щитовидной железы, надпочечников и других желез внутренней секреции.
Заболевание может возникнуть в юношеском, детородном возрасте и в период пременопаузы. В детородном возрасте эта патология часто является следствием воспалительных процессов в половых органах.
В период половой зрелости дисфункциональные маточные кровотечения встречаются реже вследствие устойчивых взаимоотношений в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка.
В период пременопаузы происходит возрастная перестройка в гипоталамических центрах, которые регулируют выделение гипофизом гонадотропинов, нарушается цикличность выделения этих гормонов и соответствующих гормонов яичника. Нарушение нейрогуморальных взаимоотношений может быть обусловлено также первичными изменениями яичников и матки.
Дисфункциональные маточные кровотечения разделяют на ановуляторные и овуляторные.
Ановуляторные кровотечения обусловлены отсутствием овуляции и лютеиновой фазы цикла. Возникает или персистенция фолликула, или атрезия нескольких фолликулов. Персистирующие фолликулы в большом количестве выделяют эстрогены. При атрезии фолликулов наступает состояние гипоэстрогении. При том и другом процессе наблюдается избыточный рост эндометрия. Обычно через 6 - 8 нед начинается кровотечение.
Персистирующие и атретические фолликулы подвергаются обратному развитию. Происходит спад уровня гормонов (эстрогенов) в крови, и на этом фоне возникает кровотечение. В эндометрии нарушается кровообращение, увеличивается проницаемость капилляров, появляются участки дистрофии, некрозы. Отторжение некротизирован-ной слизистой происходит медленно, что и обусловливает длительность кровотечения. Дисфункциональные маточные кровотечения не сопровождаются болевым синдромом.
Ановуляторные кровотечения возникают, как правило, в различные сроки аменореи: при персистенции фолликула - через 4 - 8 нед, при атретических фолликулах - через 3 - 4 мес. При персистенции фолликула кровотечения более обильные, иногда носят профузный характер. В процессе кровотечения могут возникнуть вторичные нарушения свертывания крови, которые исчезают при нормализации менструального цикла.
Диагноз ановуляторного кровотечения ставится на основе характерного анамнеза: возникновение кровотечения после задержки менструации, монофазная базальная температура, высокий или сниженный КПИ. При наличии, атретических фолликулов эти симптомы менее выражены.
В соскобе эндометрия (лучше в первые дни кровотечения) при гистологическом исследовании определяются различные виды гиперплазии эндометрия, иногда им сопутствует эндометрит.
Дисфункциональные маточные кровотечения могут также возникнуть при овуляторном цикле, когда имеет место недостаточность второй фазы цикла.
Дисфункциональные маточные кровотечения приходится дифференцировать от многих форм патологии, которые сопровождаются кровотечениями (аборт, прервавшаяся трубная беременность, опухоли матки, гормонпродуцирующие опухоли яичников и т. д.).
У большинства больных с дисфункциональными маточными кровотечениями врач имеет возможность провести тщательное обследование для установления его причины и назначить соответствующую терапию.
Иногда маточные кровотечения настолько обильные, что требуют оказания неотложной помощи, при этом врач должен быстро принять меры для его остановки. Тактика врача во многом зависит от возраста пациентки.
При ювенильных кровотечениях обычно используют консервативные методы терапии. В детородном возрасте и, особенно, при кровотечениях в период пременопаузы терапию следует начинать с выскабливания слизистой оболочки матки (лучше под контролем гистероскопа), после чего кровотечение останавливается. Гистологическое исследование соскоба позволяет уточнить диагноз. Если после выскабливания матки и при наличии гиперпластического процесса в эндометрии больные не лечатся, то вновь возникает кровотечение, так как причина этой патологии не устранена.
В том случае, если незадолго до возникновения кровотечения уже произведено диагностическое выскабливание матки и имеются результаты исследования соскоба эндометрия (гиперплазия слизистой оболочки матки), следует использовать один из методов гормонального гемостаза.
Эстрогенный гемостаз заключается в интенсивном введении эстрогенов, вызывающих пролиферацию эндометрия. Для этого применяют 0,1% раствор синэстрола по 1 мл внутримышечно через 2 - 4 ч или фолликулин по 10 000 - 20 000 ME, или 0,1% раствор диэтилстильбестрола. Кровотечение обычно ослабевает или останавливается через 24 - 48 ч. После остановки кровотечения гормонотерапию следует продолжать 2 - 3 нед. Дозу эстрогенов уменьшают в несколько раз, а затем в течение 6 - 8 дней больной назначают прогестерон по 10 мл внутримышечно. После прекращения введения прогестерона наступает менструальноподобная реакция.
Прогестероновый гемостаз основан на способности гестагенов вызывать десквамацию эндометрия («медикаментозный кюретаж»). Прогестерон вводят внутримышечно по 10 - 15 мг в течение 5 - 6 дней. В начале лечения прогестероном кровотечение, как правило, усиливается, затем постепенно уменьшается и прекращается.