Холестатический гепатоз беременных
Холестатическая желтуха беременных описывается в литературе под многими названиями: холестатический гепатоз беременных, поздний гестоз с печеночным синдромом, идиопатическая желтуха беременных, гепатопатия беременных, генерализованный зуд беременных и т. д. Широкое распространение нашел термин «холестатический гепатоз беременных» (ХГБ).
Этиология и патогенез
Существует ряд гипотез, авторы которых пытаются объяснить причину развития ХГБ. Одни авторы считают, что холестатическая желтуха возникает в результате иммунобиологического конфликта между организмами матери и плода, Н. А. Фарбер (1990) связывает развитие ХГБ с холангиоэндокринной недостаточностью.
По мнению других исследователей, ХГБ развивается вследствие расширения желчных капилляров, смещения печени и уменьшения экскурсии диафрагмы, снижения тонуса желчевыделительной системы, нарастания вязкости желчи и ее сгущения, увеличения продукции холестерина и тормозящего действия прогестерона на желчевыделительную функцию холангиол. Е. Ю. Осадченко и О. И. Линева (2000) рассматривают ХГБ как атипичный гестоз с преимущественным поражением печени. Можно согласиться с мнением В. Е. Рычнева (1981), что ХГБ нельзя рассматривать как форму позднего гестоза. Во-первых, ХГБ не имеет строгой привязанности к определенным срокам беременности, хотя чаще всего встречается в III триместре. Во-вторых, симптомы этой патологии иногда длительно сохраняются в послеродовом периоде. В-третьих, клинико-биохимический симптомокомплекс хронического гепатоза не является строго специфичным для беременности, он может наблюдаться у небеременных женщин и даже у мужчин.
Клиника и диагностика холестатического гепатоза
Холестатическая желтуха в подавляющем большинстве случаев обнаруживается в III триместре беременности и, как правило, полностью проходит вскоре после родов. Для нее характерны следующие клинические, лабораторные и патоморфологические признаки.
Общее состояние беременной остается без существенных изменений. Крайне редко больные жалуются на потерю аппетита, тошноту, рвоту, поносы и боли в животе; если эти симптомы появляются, то они выражены слабо и быстро проходят сами по себе. Печень не увеличена. Ведущим симптомом ХГБ является распространенный по всему телу зуд кожи, который всегда предшествует появлению желтухи. Желтуха, как правило, выражена слабо, а зуд весьма интенсивен. Отсутствие корреляции неудивительно, т. к. желтушное окрашивание слизистых оболочек и кожи обусловлено гипербилирубинемией, а зуд — гиперхолеацидемией (повышением уровня желчных кислот в крови). При клиническом анализе крови выявляются умеренно выраженный лейкоцитоз и нейтрофилез, а также несколько более выраженное, чем при неосложненной беременности, увеличение СОЭ. Очень характерным является повторение холестатической желтухи в более выраженной форме при каждой последующей беременности, поэтому некоторые авторы называют это заболевание рецидивирующей холестатической желтухой беременных. Имеются указания на то, что ХГБ является «семейным» заболеванием, т. е. он закономерно появляется во время беременности у женщин, состоящих в ближайшем родстве. Предполагают, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность.
Известный интерес представляют сообщения о том, что если у женщины имел место холестаз во время или после применения оральных контрацептивов, то при последующей беременности у нее как правило развивается ХГБ.
Диагностика ХГБ
Результаты лабораторных исследований большей частью не имеют специфических черт. Отмечается умеренная гипербилирубинемия, причем общее содержание билирубина редко превышает 90 ммоль/л. В течение первых дней после родов содержание билирубина быстро нормализуется. Установлено, что при нормальном течении беременности к концу III триместра содержание щелочной фосфатаза (ЩФ) увеличивается примерно в 3 раза; в случае развития холестатической желтухи наблюдается дальнейшее, но незначительное ее увеличение.
Диагностическое значение имеет понижение содержания протромбина в крови. По сравнению с нормально протекающей беременностью отмечается большая гиперхолестеринемия. Помогает диагностике бромсульфалеиновый (БСФ) тест. Бромсульфалеин выделяется в желчь из печеночных клеток. Уменьшение содержания этого соединения в крови при ХГБ, по-видимому, свидетельствует о нарушении ферментативной активности печени. Увеличивается концентрация холестерина; снижаются показатели свертываемости крови.
Некоторые авторы считают характерным для ХГБ обнаружение в крови необычного для физиологической беременности альбуминлипопротеида LP-X. Диагностическое значение имеет повышение активности фермента лейцинаминопегггидазы и у-глутамилтрансферазы. При исследовании мочи обнаруживаются постоянно или транзиторно уробилиноген и билирубин.
Патоморфологические изменения в печени при ХГБ имеют довольно определенный характер: в тканях печени обнаруживают расширенные желчные канальцы, стаз желчи в них, образование так называемых желчных тромбов. Весьма характерным является полное отсутствие признаков некроза, воспалительной реакции и пролиферации мезенхимальных клеток.
При дифференциальном диагнозе с вирусными гепатитами обращают внимание на ряд признаков, характерных для ВГ. При ВГ развитие болезни может быть на любом сроке беременности. Заболевание протекает циклично с коротким продромальным периодом; кожный зуд бывает кратковременным, желтуха различной степени интенсивности, часто определяется увеличение печени, селезенки; артериальная гипотония. В лабораторных анализах: лейкопения, повышение уровня билирубина; в моче желчные пигменты и уробилин; значительное, в 10 раз и более, повышение активности АсТ и АлТ в крови; ЩФ — незначительно повышена, в крови определяются маркеры ГА и ГВ.
Лечение холестатического гепатоза
Лечение больных ХГБ большей частью является симптоматическим и заключается в назначении печеночной диеты (стол № 5) и в применении средств, способствующих устранению основного симптома — кожного зуда, а с патогенетической точки зрения — разрешающих холестаз. Антигистаминные препараты и различные наружные средства в виде «болтушек» и мазей обычно оказываются малоэффективными.
Для лечения генерализованного кожного зуда используют несколько препаратов. Так, удовлетворительный эффект получен при применении анаболического стероида метандростенолона (неробола). Препарат назначают по 5—10 мг (1—2 табл.) в сут в течение 5—6 дней; если зуд возобновляется, то препарат назначают в тех же дозах повторно. Неплохой эффект получен при лечении ХГБ холестирамином, который представляет собой анионообменную смолу, образующую в кишечнике невсасываемые комплексы с желчными кислотами и солями, что приводит к усилению выведения их из организма, а также к уменьшению всасывания холестерина. Холестирамин уменьшает желтуху; назначают его внутрь в больших дозах -12-16 г в сутки.
Положительный эффект при лечении больных с ХГБ получен от фенобарбитала (люминала). Предполагается, что под влиянием фенобарбитала происходит активирование фермента уридинофосфатглюкорнлазы и тем самым усиливается холеуретический эффект, уменьшается холестаз и, соответственно, зуд.
ХГБ, с точки зрения большинства авторов, является патологией, которая не оказывает заметного отрицательного действия на состояние как матери, так и плода. Клинические и лабораторные проявления заболевания очень быстро ликвидируются после родов, и при этом хронические формы печеночной патологии не возникают. Вместе с тем, по данным В. Е. Рычнева (1981), при ХГБ имеет место некоторое нарастание частоты преждевременного прерывания беременности, кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах и повышение перинатальной смертности.
Относительно редко возникает необходимость прерывания беременности. Однако в отдельных случаях могут появиться показания к досрочному родоразрешению вследствие нарастания клинических проявлений заболевания, ухудшения состояния плода и при наличии сочетанной акушерской патологии.
Следует согласиться с мнением В. Е. Рычнева о том, что ХГБ нельзя рассматривать как одну из форм позднего токсикоза беременных. Автор обосновывает это положение несколькими соображениями. Во-первых, ХГБ не имеет строгой «привязанности» к определенным срокам беременности, хотя чаще всего он встречается в III триместре. Во-вторых, симптомы этой патологии иногда длительно сохраняются в послеродовом периоде. В-третьих, клинико-биохимический симптомокомплекс заболевания не является строго специфичным для беременности, он может наблюдаться у небеременных женщин и даже у мужчин.
При выяснении генеза симптома желтухи следует помнить, что при тяжелых формах раннего и позднего токсикоза беременных (неукротимая рвота, тяжелая нефропатия и эклампсия) симптом желтухи свидетельствует о выраженной интоксикации организма; это весьма неблагоприятный признак, связанный с поражением печени.
При тяжелом течении позднего токсикоза обычно желтуха появляется на фоне других патологических изменений (повышения АД, протеинурии, отеков и т. д.) и обнаруживается значительно позднее, чем при ХГБ.