Лечение хронического бронхита во время беременности, последствия
Хронический бронхит (ХБ) является одной из основных форм хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ).
По современным представлениям, хронический бронхит с самого начала является диффузным, обычно прогрессирующим, двусторонним заболеванием бронхиального дерева, обусловленным длительным раздражением вредными агентами. Заболевание характеризуется развитием воспалительного процесса в глубоких слоях стенок бронхов и перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки. Процесс сопровождается гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной и защитной функций бронхов. Клинически это проявляется следующими признаками: постоянным или периодическим скоплением мокроты, кашлем и одышкой.
По определению экспертов ВОЗ, бронхит может быть признан хроническим, если кашель с мокротой и одышка сохраняются не менее 3 мес в году на протяжении 2 лет подряд при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы обусловить эти симптомы.
ХБ в ряде случаев приводит к стойким обструктивным нарушениям вентиляции, развитию эмфиземы легких и формированию "легочного» сердца".
Хронический бронхит, по мнению отечественных ученых, в подавляющем большинстве случаев развивается с самого начала как первично дистрофический процесс в слизистой оболочке бронхов под влиянием раздражения вредными примесями во вдыхаемом воздухе, в том числе табачным дымом (курение) и продуктами бытовой химии. Лишь у небольшой части больных, особенно в периоды гриппозных эпидемий, острый бронхит с затяжным течением может переходить в хронический.
Доля вирусных и бактериальных инфекций, вызывающих воспалительный процесс на основе имеющихся дистрофических изменений, при обострении ХБ довольно высока. Таким образом, развитию и прогрессированию ХБ способствуют повторные острые инфекции дыхательных путей, заболевания ЛОР-органов, хронические, ограниченные воспалительные и нагноительные процессы в легких и бронхах (хроническая пневмония, бронхоэктазии, хронический абсцесс легкого).
Сухой или с выделением мокроты кашель и одышка, характерные для ХБ, могут наблюдаться при многих заболеваниях бронхолегочной системы. В связи с этим необходимо проводить дифференциальную диагностику с хронической пневмонией, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом и раком бронхов.
Правильный диагноз ставят на основании выявления характерных для этих нозологических форм признаков.
Диагностика
Основное значение для постановки диагноза ХБ имеет хорошо собранный анамнез, в котором удается выявить факторы, имеющие наибольшее значение в развитии ХБ. Ведущую роль играют современные инструментально-лабораторные методы обследования больных. Внедрение в клиническую практику функционального исследования аппарата внешнего дыхания способствует ранней диагностике ХБ. Определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких за секунду (ФЖЕЛ), проба Штанге и пневмотахометрия достаточны для того, чтобы выявить нарушение функции внешнего дыхания уже при I степени легочной недостаточности. Бронхологические исследования (бронхоскопия, бронхография) дают возможность определить характер и степень выраженности морфологических изменений бронхов.
К особенностям клинического развития ХБ относят его постепенное начало и латентное течение на протяжении многих лет. Покашливание, непостоянное выделение мокроты по существу не отражаются на состоянии больных. Признаков воспалительного процесса в бронхах нет. В дальнейшем кашель становится более постоянным. В небольшом количестве легко откашливается слизисто-гнойная мокрота. Затруднения дыхания больные не отмечают. Такое клиническое течение свойственно наиболее благоприятной форме — простому, необструктивному катаральному бронхиту крупных и средних бронхов.
Хронический обструктивный бронхит
Следующая форма — обструктивный, осложненный бронхит мелких бронхов, характеризуется умеренным кашлем, выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, появлением одышки при небольшой физической нагрузке. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются хрипы.
При длительном течении ХБ начинает обнаруживаться наклонность к нарушению бронхиальной проходимости, связанному с преобладанием спастического компонента (так называемый астматический бронхит) или со скоплением в бронхах большого количества мокроты. Одышка у больных становится постоянной и резко ухудшает общее состояние. Эту фазу обструктивного бронхита расценивают как предастму. Данная форма ХБ является наиболее распространенной (80 %) и серьезной по своему дальнейшему течению и исходу.
В связи с нарастанием обструкции бронхов у больных появляется неравномерность альвеолярной вентиляции. Со стороны легких развиваются тяжелые осложнения в виде эмфиземы и пневмосклероза, нарушаются эластические свойства легких, что приводит к повышению внутригрудного давления и рестриктивной вентиляционной недостаточности.
В этой фазе развития заболевания постоянная одышка, усиливаясь при малейших движениях, сопровождается цианозом. При дальнейшем прогрессировании бронхиальной обструкции еще больше ухудшаются вентиляция и газообмен в легких. Появляется спазм артериол легких, приводящий к легочной гипертензии и формированию хронического легочного сердца.
Гнойный бронхит
Третья форма — гнойный ХБ, характеризуется постоянным выраженным кашлем с выделением гнойной мокроты, иногда в значительном количестве. Затруднения дыхания (одышки) больные не отмечают. При выслушивании легких определяются крупнопузырчатые влажные хрипы, исчезающие после откашливания мокроты. При бронхографическом контроле у больных нередко выявляется деформация бронхов в виде мешотчатых или цилиндрических бронхоэктазий, в которых скапливается гнойная мокрота.
Клиническая картина при бронхоэктатической болезни проявляется интоксикацией, симптомами тяжелой легочно-сердечной недостаточности, иногда признаками амилоидоза. Нередко наблюдаются обильные легочные кровотечения.
Лечение хронического бронхита
Из всех форм ХБ у беременных женщин чаще всего наблюдаются обострения хронического обструктивного бронхита. На течение беременности, родов и послеродового периода простой необструктивный ХБ влияния не оказывает. Значительно осложняет ситуацию переход простого хронического бронхита в обструктивный с астматическим компонентом и развитием бронхоэктазий. Существенной особенностью этих стадий заболевания является развитие дыхательной недостаточности.
Дефицит кислорода в организме беременной и роженицы приводит к осложненным условиям развития плода, возникновению гипоксии, гипоксемии, дыхательному ацидозу и метаболическим сдвигам.
Поэтому терапия основного заболевания должна быть дополнена мероприятиями, направленными на улучшение жизнедеятельности плода.
Роды, как правило, предоставляют естественному течению и проводят их в зависимости от акушерской ситуации. Период изгнания при наличии дыхательной недостаточности I—II степени следует укоротить рассечением промежности, а при III степени — наложением акушерских щипцов.
Основные принципы лечения при различных формах хронического бронхита сводятся к комплексной этиопатогенетической терапии, т. е. к применению антибактериальных препаратов, подавляющих бронхолегочную инфекцию. Широко используют антибиотики пенициллинового ряда, эффективные в отношении палочки инфлюэнцы и пневмококка: ампициллин внутримышечно или внутрь 2 г в сутки в течение 7 дней; пенициллина натриевую соль 2 000 000 ЕД/сут в течение 2—3 нед и другие препараты с учетом их влияния на плод.
При обострении хронического гнойного бронхита необходимо комбинировать методы введения антибиотиков: внутримышечный и эндотрахеальный или эндобронхиальный,— сочетая их с санацией бронхиального дерева.
Вторым обязательным звеном комплексной терапии являются мероприятия по активному освобождению дыхательных путей от скапливающегося секрета. Эти мероприятия должны усилить дренажную функцию бронхов, ликвидировать или уменьшить обструктивную вентиляционную недостаточность. Больным следует рекомендовать отхаркивающие препараты, в том числе секретолитики мукалтин, ацетилцистеин и аэрозоли фитонцидов (сок чеснока или лука).
Для улучшения бронхиального дренажа показаны бронхорасширяющие адреномиметики (эфедрин, алупент), холинолитики (апрофен), миогенные спазмолитики (эуфиллин внутрь при простом бронхите, внутривенно или внутримышечно — при обструктивном). Не следует забывать о лечебной дыхательной гимнастике, постуральном дренаже, массаже грудной клетки, систематических ингаляциях увлажненного кислорода.
Неспецифические десенсибилизирующие препараты (пипольфен, тавегил, кальция хлорид) применяют на протяжении 10 — 14 дней в обычных дозах. Для повышения общей неспецифической резистентности, направленной на стимуляцию защитных сил организма, используют сывороточный полиглобулин, витамины группы В и С и другие препараты.